| 患者，男，56岁，胸部不适数天，伴有咳嗽、少许咳痰，无发热。 部分病史暂时不公布，稍后补充。    蓝天1号发言：定位：胸腔。定性：包裹性胸腔积液。 jiangjing发言：k考虑---液样影，壁厚完整，其内少许积气，肺缘光滑，局部胸膜增厚，心包膜增厚考虑包裹性胸腔积液[但病灶与胸壁间夹角为锐角，不完全除外肺囊肿] sdqzwyx发言：图片有点少，多几个层面会提示更多的信息！是楼主故意考大家吧？右脊柱旁近后胸壁处可见一类圆形密度增高影，边缘光整，宽基底与胸壁相连，与胸壁呈钝角，周围可见完整包膜，其内呈液性密度，两侧似示游离积液；纵隔稍示左移，心影向左延伸，心包膜增厚。 拟诊：右侧包裹性积液，考虑心包病变、或心脏病变所致。 守望可可西里发言：各位老师的分析，特别是jiangjing和sdqzwyx老师分析比较周全。支持的同时我也有疑问： 1.病灶如果为包裹性积液，那么它里面为什么会有小气泡？气体从何而来？包膜是不是太规则了？厚度均匀一致？ 2.心脏、纵隔为什么会左移那么显著？单纯这点包裹性积液应该没有这么大的张力，何况其后侧胸膜还有明显的增厚、粘连，应该可以基本抵消它对心脏、纵隔的推力（左侧无胸膜增厚粘连）。 3.食管在哪儿？在它出现的位置怎么没有显示啊？ 我的思路：它会不会是移位或者是疝入右胸腔的食管？因为移位的原因食物下行缓慢或贲门失弛缓症而轻度扩张？正是因为反复的扩张而致使右胸腔压力显著高于左胸腔才推移心脏、纵隔的移位？如果是这样，上面三个疑点均可以得到合理解释。 疑点：如果按照我的推理，它里面的液体密度应该没有这么均匀才是，除非正好喝水后不久做的检查－－太牵强。 老h发言：补充胸部增强图片一张。  雪狼141发言：和各位战友一起复习一下： 1胸膜下肺内病灶：下列征象提示肺内病灶，病灶边缘模糊，轮廓不规则，呈分叶状，或毛刺，病灶，内偶见支气管充气征；肿块与胸壁的夹角成锐角。 2胸膜病变：肿块的外侧缘与胸壁影不能分辨，公内侧缘清晰可见，轮廓光滑清楚，与胸壁的夹角通常成钝角，有时胸膜尾征，即肿块的上和(或)下端与胸膜影相连。 3胸膜外病变：即起源于胸壁的肿块，一般同时向胸壁方向和肺内生长，与胸壁的夹角成钝角，以下征有别于胸膜本身病变：肋间脂肪层和筋膜层界线消失，肋骨破坏，有时可见肋间隙增宽。 在某些情况下，以上典型征象并不存在，给鉴别诊断带来困难，必须注意。例如：a位于肺外周的转移灶或良性肿瘤边缘往往是光滑的；b 肿块边缘与胸壁的夹角有时并非可靠，一个较大的肺内肿瘤有时与胸壁的夹角呈钝角关系，而起源于胸膜尤其是起源于壁层胸膜的带蒂肿块突向胸膜腔与肺内时，与胸壁的夹角呈锐角；c 当胸膜肿块侵犯肋骨可胸壁肌肉时，与胸壁肿块几乎难以区别。 根据以上几点，本例可以定位在肺内，诊断：1肺囊肿 2肺脓疡 卜一发言：应首先考虑:食道裂孔疝向右侧胸腔突入.病灶外壁软组织增厚,层次模糊,纵隔明显向左侧移位. 老h发言：补充详细病史：患者曾行食道肿瘤切除胸腔胃上提与食道吻合，守望可可西里的分析思路相对比较接近。  仔细看胃黏膜皱襞尚能分辨 结果：食道肿瘤术后胸腔胃 sdqzwyx分析：感谢楼主的好病例，暴露了自己观察不仔细的毛病，食道消失都没发现，佩服守望可可西里老师的好眼力及周到的考虑！当时也感觉诊断包裹积液有点牵强，近胸壁处包膜太完整。不过胸腔胃大部分位于左侧，右侧较少见，我想这也是大家误诊的原因之一吧？ 守望可可西里分析：原来是胸腔胃啊。谢谢老h老师的好病例！ 看到老h老师补充的图片后，发现里面居然有液平面显示，而且比较宽大。更加重了我的疑虑，怎么增强又是如此均匀的液体密度，太巧合了！说实话没有敢吭声，悄悄溜走了。今晚上来就发现结果出来了，再看老h老师的分析，才发现我还是没有认真看片。两次都没有注意胃黏膜的征象，如果再认真、仔细一些，就可以非常有把握的说出问题了。惭愧！ 能再告诉我们病人的手术方式吗？胸腔胃怎么跑右边去了？ 再次感谢老h老师的深情厚谊！您辛苦了！ 原贴地址：http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?forum_id=4&view_id=16818 ok |
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