女性，68岁，间断性右下腹痛3月余，按慢性阑尾炎治疗，效果不明显，并行阑尾切除手术，术后疼痛未减，近15天疼痛加剧。大小便无异常，血常规无异常。查体：右下腹扪及可以包块。 1小时后ct扫描  卜一发言：  haha215315发言：右下腹示软组织包块，腹膜增厚、毛糙。患者已做了阑尾手术，如果是阑尾周围及升结肠的病变，手术应该能发现，很有可能不是结肠本身的病变。考虑：1.腹膜后良性肿瘤。2.结肠病变不排除。 pp发言：右下腹壁手术切口可见，周围软组织肿胀增厚，邻近腹膜可见肿胀增厚。腹壁后方升结肠前方可见局限性软组织块影，边缘模糊不规整。 病变定位：右下腹膜腔内 定性分析：由于患者有阑尾切除手术，术后疼痛未减，近15天疼痛加剧。结合“右下腹壁手术切口可见，周围软组织肿胀增厚，邻近腹膜可见肿胀增厚。”改变，提示目前术后有感染存在。阑尾术前虽然没有给出腹部查体情况，根据常识应该没有发现包块（除非临床不查体就做阑尾手术！）近查体右下腹扪及可移包块，说明近来所形成。根据手术史，首先考虑切口周围腹膜腔炎性肉芽肿形成！软组织密度较高，要考虑到腹膜腔纱布遗留后形成肉芽肿块的可能（但愿不是）！ 不符合的表现是肿块可移动，炎性肉芽肿形成由于腹膜的包裹粘连一般不会移动！难道就像楼上各位战友讨论的那样！不解！ 汪涛同志发言：右侧腹壁弥漫性肿胀，提示炎性病变特征。病人行阑尾切除，而病变又在右侧髂窝区，手术常规的探查一般不会漏诊，我感觉肿瘤的可能性不大，应该是术后新发生病变：首先考虑脓肿可能。 yuanfang_22发言：学生有一点疑惑:病变不像是在肠管内 请楼主和各位老师指点 请先给病变定位 to：听蝉观竹老师 能否让病人做清洁灌肠，后病人口服产气粉＋泛影葡安，行下腹ｃｔ扫描，薄层重建然后做透明结肠处理，明确一下病变部位 听蝉观竹补充：答yuanfang_22先生：不可能再“让病人做清洁灌肠，后病人口服产气粉＋泛影葡安，行下腹ｃｔ扫描，薄层重建然后做透明结肠处理” 。 1、因为这个病人已经进行了结肠手术治疗（原阑尾手术是在基层乡卫生院做的，后转到我们医院），病理诊断明确，我发布这个病例是想请大家讨论ct影像表现和诊断。 2、病人口服产气粉是不能做透明结肠处理的，因为口服产气粉只能做胃的仿真内窥镜、透明化处理，结肠透明化处理是从肛门注入适量的气体，如果口服泛影葡安，是会影响肠管的透明化处理的。 听蝉观竹补充：定位问题： 为什么许多人认为病变不在肠管而在肠外？这个病例定位应该比较容易没有困难，就是升结肠的病变，2次ct 扫描是确认病变的确在升结肠而不是假象。 fumaogui发言：病变范围较局限,界限尚清楚,大小便无异常,首先考虑肿瘤性病变,结肠癌可能性大. 向医生发言：  升结肠处有一不规则软组织肿块突向肠腔内至肠腔变窄，肿块与腹壁间脂肪间隙消失（上图红色箭所指）。 意见：升结肠癌。 分析：升结肠处的占位是肯定的，但是良性病变（如息肉、腺瘤、炎性肿块）还是恶性病变呢？我想如果是良性病变一般病史会较长，息肉、腺瘤表面会有出血，患者一般大便带血，此例没有，再者肿块与腹壁间脂肪间隙应该不受累，所以我考虑是恶性病变。 结果：病理结果-------（升结肠）粘液腺癌。 听蝉观竹点评：从这个病例我们有以下启迪： 1、对于老年人原因不明的腹痛，用炎症不能解释或临床按炎症处理效果不佳者要高度怀疑肠道恶性肿瘤。本病例就是例子，先在基层乡医院按阑尾炎手术，疼痛未减，后来我们医院，仍然考虑慢性炎症治疗效果不明显。 2、肠道肿瘤检查准备工作一定要到位，尽可能使被检查段的肠管充盈造影剂。本病例开始病变部位肠管没有充盈好造影剂，青年医师没有发现软组织肿块，后被我发现后在1小时再扫描发现升结肠肠壁和肠管内软组织肿块，病变得以肯定。 3、肠道肿瘤与炎症鉴别问题。在网站讨论时有不少会员考虑到脓肿，说明两者鉴别的必要性。 肿瘤的影像特点是肿瘤位于结肠带之间形成充盈缺损，结肠带消失及缺如，同时肠管内有软组织影像，肿块与造影剂之间分界清楚，肠管外境界清楚，没有脓腔。炎症的影像特点是除了肠管的病变之外，肠外周围也有病变，以渗出、脓腔为主。这个病例表现为前者。 [img]/upload/forum/2007/07/301344054189. |
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