f58y，急诊病人，腹痛发热一天，加重来诊，查体：莫菲氏征(+)。             winter发言：胆囊大小形态尚可，壁厚，颈部见一高密度结石影，胆囊窝下方结构有点乱，与肝脏界限模糊，腹膜炎表现很明显，双侧肾前筋膜厚，以左侧更明显。胰腺显示不佳，左侧肾上腺较大。双肾盂肾盏及左侧输尿管肾盂移行处内可见气体密度影，双侧肾盂轻度积水。 考虑：1、胆结石、胆囊炎伴腹膜炎（胆囊穿孔？）。 2、双侧气肿性肾盂肾炎（患者女性，不知是否有糖尿病呀？）。 xiaoniu发言：1、胆囊颈部高密度影阴，胆囊壁模糊，考虑：胆囊结石伴胆囊炎。 2、右肾盏内多数气泡影阴，多考虑：感染？ jiangjing发言：1、胆囊颈部高密度影阴，胆囊壁模糊，考虑：胆囊结石伴胆囊炎。 2、双肾盏内多数气泡影阴，双侧肾前及肾后筋膜增厚，左侧侧锥筋膜增厚考虑：感染。[气肿型肾盂肾炎]。 3、左肾小结石。 1390528发言：就图象显示腹膜炎改变明显.致多脏器轮廓边缘模糊.12指肠旁积气. 临床病症重起病急.首先考虑消化道穿孔所致.胆囊结石胆囊炎及双肾盂肾炎左肾结石和小网膜钙化灶同各位老师诊断 winter发言：为了抢沙发看的不仔细，现重新下诊断： 1、折叠胆囊，折叠部胆囊囊腔及胆囊颈部结石伴胆囊炎，另胰腺显示欠清，腹膜炎改变请结合临床实验室检查考虑胆源性胰腺炎的可能性。 2、十二指肠憩室。 3、双肾气肿性肾盂肾炎伴肾周感染，左侧腰大肌外缘模糊考虑受累及。 4、左肾小结石。 期待请楼主上传结果！ 结果：临床结果：糖尿病伴感染性休克，气肿性肾盂肾炎累及肾周间隙。 lkc8963点评：本例为急诊夜班病人，当时高热腹痛，一般情况差，胆囊结石慢性胆囊炎是有的，但不能合理解释本例的临床症状。当时看到了收集系统明显积气以及肾周感染后，第一个反应就是气肿性肾盂肾炎，后询问家属病人已有糖尿病史3年，查淀粉酶不高，因病情凶险迅速出现感染性休克死亡，临床最后诊断为糖尿病伴感染性休克，气肿性肾盂肾炎累及肾周间隙。 至于部分战友提出的胰腺炎和十二指肠憩室的诊断，本人认为不支持。本例胰腺已有萎缩，正常腹部窗未见明显肿胀及低密度区，淀粉酶不高；十二指肠前内方的气体影个人认为是胃窦内气体。 急性气肿性肾盂肾炎是一种危重的肾脏感染性疾病，常因革兰氏阴性菌逆行感染而来，女性患者多见，尤其是体质虚弱的糖尿病及免疫功能低下者最易发病，多因急性膀胱炎没有得到及时有效治疗，化脓性炎症沿输尿管、肾盂、肾盏迅速蔓延至各段尿细管，造成尿细管肿胀、积脓和扩张。化脓性炎症最终互相融合成大小不等的脓气腔。 临床表现为高热、脓尿及腹块，压痛明显，本例平片可见局部肾内团状或放射状积气影。急诊ct可以明确诊断，以帮助临床按规定合理有效的救治方案。 ct表现：平扫能显示特有改变，不需增强。 脓肿前期：即化脓性感染局限于肾实质的各段尿细管内阶段，弥漫性化脓而肿胀、积脓和扩张的尿细管在ct表现为线样低密度呈辐射状排列，与其他肾组织共同组成一特有改变，形似横切开的菠萝称“菠萝征”。 脓肿形成期：尿细管化脓、破溃最终融合成脓气腔，在ct上表现为肾实质内单发或多发大小不等的脓气腔，“菠萝征”被破坏。病情进一步恶化，脓肿可穿透肾包膜向肾周扩散，表现为肾周脂肪肿胀模糊，肾筋膜增厚，肾周脓肿形成，尚可见沿肾周脂肪囊气体上升致膈下积气和脓汁向下流注致腰大肌脓肿。 原贴地址：http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?forum_id=4&view_id=14816 |
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