| 女 85岁，右肩肿痛，具有一个大的血肿延伸至胸壁而就诊。右肩主动运动范围严重受限，被动运动时疼痛但基本不受限。最近患者肩部未受过外伤。关节穿刺得到血性非炎性液体，偏光显微镜检查未发现结晶。对滑膜液进行茜素红染色发现罕见的羟磷灰石结晶。所有培养均为阴性，而且细胞学分析未检出癌细胞。 右肩x线片提示为退行关节炎和肩峰下滑囊侧突  3个月后，x线片显示肱骨头完全破坏，但患者的临床表现相似  患者被诊断为密尔沃基肩（milwaukee shoulder）并接受了保守治疗。该病是一种罕见的关节病，主要累及老年妇女。一年后，患者的左肩也出现了相同的临床症状和放射学检查结果，并且随之出现严重的主动和被动运动受限。 密尔沃基肩的特征为关节内和关节周围羟磷灰石结晶，肩部回旋肌群和盂肱关节快速破坏。 jiajie点评： 羟磷灰石沉积病 【概述】 羟磷灰石（calcium hydroxyapatite,ha）是骨骼（包括牙齿）的主要矿盐。它在骨骼、牙齿外组织沉积，即为异位钙化。异位钙化可发生于机体各个部分，包括局部的和系统的结缔组织、关节及关节周围组织。关节及关节周围组织钙化，常不出现症状，但有时可造成急性关节炎和其他多种慢性关节疾患。此病一般症状较轻，甚或无任何症状，但也可以致关节破坏畸形而需关节更换术。ha的关节周围沉积可发生于任何年龄，但其关节内沉积，多见于老年人。 【诊断】 在临床实践中，对疑为羟磷灰石沉积症的病人可先用x线平生检查，而后采取滑膜液用茜素红染色进行光镜检查，并选择适当标本进行电镜检查。以作出临床诊断。而精确的晶体鉴定，有赖于电子衍射或x线衍射或红外线分光镜检查。本病可见关节及关节周围ha沉积，急性或慢性损伤见于关节囊、肌腱、滑囊或关节面。在使用过度的关节中最容易发生。x线检查一般无诊断价值，肯定诊断仍有待ha结晶鉴定。 【治疗措施】 急性炎症时对症处理，服用非甾类抗炎药，急性滑膜炎时，抽吸关节渗液，或关节内注射糖皮质激素可缩短病程和减轻症状。有慢性严重关节破坏性改变者，服药无效。有时需手术切除ha沉积 【病因学】 ha沉积的原因不清。正常结缔组织含有抗钙化的抑制因子。体外试验表明，无机焦磷酸、蛋白多糖聚合体及非胶原性蛋白均有防止组织钙化的作用。如果由于组织外伤、老化、正常的钙化抑制作用减弱；或由于组织内存在核心形成剂（mucleating agents），促成细胞钙化机制；或由于代谢障碍，使局部溶质浓度升高等均可促进钙盐的异常沉积[21]。 按目前临床所见，ha异常沉积，大致可发生于下列三种情况： 1.组织的损伤（营养不良性钙化）； 2.高钙血症或甲状旁腺机能亢进状态（转移性钙化）； 3.不明原因的特发性钙化。 ha的沉积多发于容易损伤的关节，相对缺血的肌腱，有病的组织（局部的或系统的结缔组织病）或病灶，及老年患者，说明正常组织对防止钙经形成是重要的。代谢障碍、高血钙、高血磷、甲状旁腺机能亢进、维生素d中毒、糖尿病、慢性肾功能衰竭，均可促进钙化。说明代谢因素在其中起了作用。而特发性钙化的病人，并无明显原因。而且这种病人常呈多部位、多关节受累，其沉积中常杂有其他结晶成分，沉积物巨大，或有家族史，说明这种病人有全身性的钙化促进因素。 【病理改变】 ha单体结晶很小，呈杆状或针状，长度50～500å；不等，非双重折射性。仅能为电子显微镜所见。晶体可聚合成联合体，见于细胞内，外1～20μm长，球状，wright染色体微紫色，茜素红染色呈亮红色。 沉积物以单体结晶或小聚合体形式分散分布于关节内，但在关节周围可形成大的“块性”沉积物。越长越大，可呈肿瘤样发展。 ha沉积于关节和关周组织，一般不发生症状，但当晶体泄流，即呆引起急性炎症，表现为滑膜炎或关节周围炎。 ha沉积也见于骨关节炎和破坏性关节病等慢性关节病。根据观察，ha的沉积并不是骨关节炎的结果，而是关节病的原因。因为⑴原发性骨关节炎很少在骨关节发生；⑵在严重ha关节病的非炎性骨膜液中，发现高水平的胶原酶、蛋白酶和胶原碎片，其浓度超过类风湿性关节炎和无并发症的骨关节炎；⑶在年轻的(＜30岁)没有骨关节炎的病人中也可分离出ha结晶。实验证明，滑膜组织培养，与ha结晶接触后，可明显增加胶原酶、蛋白酶的释放。所以关节ah沉积，有可能引起关节的破坏性变。 【临床表现】 正发前面所述，ha沉积于关节或关周组织，可无任何症状，也可发生急性炎症或慢性关节炎。在临床表现上可见： 1.关节周围炎 可发生任何年龄和性别。常于受伤后或自发突然开始，疼痛明显，局部有触痛。数日后逐渐缓解或完全消退。肩关节受累占705。病变累及肩峰下滑囊、肌腱，活动受限，局部皮肤可红肿。其他常发生的关节有膝、髋、腕及指关节。有时事慢性关节痛，关节活动时常牵涉受累肌腱引起疼 |
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