女，40岁。干咳无痰两个月，平片检查，考虑右肺结核，做ppd试验强阳性，到某省城肺结核医院也支持肺结核的诊断，遂进行肺结核治疗，但两个月来未见好转。前几天刚做支气管镜仅见少量白细胞，未发现其他异常病变。                 老爱克斯新网客发言：右肺上叶，中叶，下叶背段和后基底段可见斑片状点条状病灶，边界模糊，密度不均，右肺上叶片状病灶内见含气支气管影，上叶体积缩小，各大支气管通畅，未见明显肿大淋巴结。 应该是继发性肺结核，可能是耐药菌株感染。 余辉发言：出现这样的表现多考虑两种病变,一种是肺结核,一种是肺泡癌,患者ppd强阳性,不出意外就应该是结核,本例右肺上叶可见大片实变影,有明显增强,显然不是干酪性肺炎,片影边缘部分呈收缩状,部分膨隆,中央有条状强化动脉影,多考虑普通炎症伴肺不张.患者治疗两个月不见好转,结合病史多考虑结核治疗矛盾反应,为结核菌大量死亡后引发的超敏反应,患者先前ppd强阳性可以提示患者反应性高,右肺实变影则提示为普通炎性表现 镜检白细胞也可以证明这一点,结核菌少而炎性细胞相对增多,建议维持原治疗随访复查 zsl6918发言：符合支气管内膜结核并血性播散 haha215315发言：比较典型的继发结核，效果不明显，是不是用药的量不足还是联合的品种太少？ liaoqiang发言：右肺可见多发斑片状、小结节、条状病灶，边界模糊，密度不均，片状影内见含气支气管影。右肺下叶和左肺上叶可见树芽征。纵隔未见明显肿大淋巴结。考虑继发性肺结核。 jiajie发言：双肺多发结节灶，大小不等、形态相似，以右肺为著，右上叶呈大片实变、可见支气管气相。气管隆突前及气管腔静脉间可见淋巴结增大。 考虑细支气管肺泡癌。 鉴别：肺结核，未见纤维、空洞、钙化等常见征象不支持，右上肺如果是酐饹性肺炎，应该有明显结核中毒症状、奔马痨，本患者未提及低热、咳血等表现。 jiangjing发言：右肺多发小结节影,右上片结影,增强上肺病灶明显强化,肺门纵隔见淋巴结显示,右上未见干胳病变,左肺以见有小结节影,可见支气管充气象----------考虑细支气管肺泡癌或结核.建议作右上肺穿刺活检 sxdongfang发言：病 史：女，40岁。干咳无痰两个月。平片检查，考虑右肺结核，做ppd试验强阳性，抗结核治疗两个月未见好转。纤维支气管镜检仅见少量白细胞，未发现其他异常病变。 影像表现：右肺上叶大片密度增高影，可见空气支气管征，增强可见强化的血管影。病灶周围及其它肺叶内可见斑点样密度增高影，呈“梅花枝”状分布。 影像分析：影像及临床表现比较符合干酪性肺炎伴支气管路播散的影像表现。 不符合的表现：临床表现轻微、纤维支气管镜结果、临床治疗的效果不支持结核的诊断结论。 本人考虑几点： 1.纤维支气管镜是否存在误差可能，取材部位等。 2.临床治疗是否合理规范。 3.病人的身体状况等。 还要考虑的：除余辉和贾杰版主考虑的肺泡细胞癌外，原发的肺淋巴瘤是否也应该考虑排除。 雪狼141发言：我和大家有不同的意见：双肺表现与结核相同，而抗结核又未见好转，那我们转个方向思考。真菌感染有没有可。最近遇到一例双肺如同结核表现，抗结核又未见明显好转，反反复复两月，病程有所加重才注意到真菌感染的可能，病检一出，果然是隐球菌感染。 judy160954发言：本病从肺部表现来看,应该是炎性病变，有很多象结核的肉芽肿结节。结核菌素试验强阳性，但是抗tb治疗无效，这让人想起种近来报道比较多的非结核分枝杆菌（ntm）感染。 结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌以外的非结核分枝杆菌（ntm |
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