| 男,52岁,咳嗽伴右胸痛5天. pe:锁骨上淋巴结未触及,呼吸音粗. 临床诊断:右上肺肿块,肺癌? 炎性肿块?           杀毒软件发言：即然意料之外------猜一个---真菌感染 流星1234发言：右上肺内团块状影，其内见一液平，病变下部有更低密度区，周围有小斑点及小片状的支气管感染病变，考虑肺脓肿可能大 小初学者发言：右肺上叶大片状密度增高影，边缘模糊，密度不均，其内见含液气平面空洞影及空气支气管征。 符合急性肺脓肿影像诊断。 卜一发言：本例很难排除—周围性肺癌！1 病灶呈实质性。2 虽有空洞，但呈偏心性。3 胸膜凹陷征。4 增强后明显强化。5 临床症状——咳嗽伴右胸痛！建议积极消炎后，短期复查！ jiangjing发言：右肺上叶前段较大片团状增密影,边界模糊,轮廓不规则,内见支气管冲气象与气液平,增强实性部分强化明显,纵隔淋巴结肿大,病史5天.考虑 肺脓肿或肺癌.结合临床及痰检,抗炎治疗复查 liaizhi发言：考虑肺脓肿可能性大（1厚壁空洞，边缘模糊，形态不规。2内有坏死灶。3与之相邻胸膜局限增厚，右胸肋骨似有破坏。右前软组织稍肿胀。） caihe发言：我考虑：右上肺炎性肿块(真菌感染)。请看图解：         结果：右上肺叶切除,病理结果--肺放线菌病 老h点评：肺放线菌病系由厌氧的以色列放线菌感染肺部引起的慢性化脓性肉芽肿性疾病,本菌为正常人口腔、龋齿、扁桃体隐窝中的常存菌多数由于口腔卫生不良，吸入含有放线菌颗粒的分泌物而发病。也可来自血行播散或腹部病灶的直接蔓延本菌在厌氧条件下琼脂培养，生长球形菌落。在组织内呈色黄颗粒通称“硫磺颗粒”，系由菌丝缠结而成。镜检为革兰阳性的0.5～1.0μm的菌丝团四周菌丝呈放射状排列，菌丝末端膨大呈棒状。 此病例影像学为肺脓肿表现:片团状影,境界模糊,内有气液平影,本人感到出乎意外的是此病人住院后直接开刀行右上肺叶切除.如此处理是否妥当,值得探讨. 肺放线菌病内科治疗: 青霉素g治疗有特效。剂量宜大，根据病情为200万～1000万u/d静脉滴入。病情稳定后可减量。疗程长，一般为1～3个月，或继续使用至病灶吸入为止。若青霉素疗效不满意，可加用大剂量磺胺药（血浓度达5～10mg%），能提高疗效。若对青霉素过敏或治疗无效，可改用链霉素、红霉素、林可霉素、四环素及头孢菌素类抗生素。胸壁脓肿或脓胸必须切开引流。久治不愈的放线菌性肺肉芽肿、纤维化、支气管扩张、胸壁或肋骨病变、瘘管等可采用手术切除。 ruoyuli点评： 肺放线菌病疾病概述 肺放线菌病（pulmonaryactinomycosis）系由厌氧的以色列放线菌感染肺部引起的慢性化脓性肉芽肿性疾病。本菌为正常人口腔、龋齿、扁桃体隐窝中的常存菌。多数由于口腔卫生不良，吸入含有放线菌颗粒的分泌物而发病。也可来自血行播散或腹部病灶的直接蔓延。本菌在厌氧条件下琼脂培养，生长球形菌落。在组织内呈色黄颗粒，通称“硫磺颗粒”，系由菌丝缠结而成。镜检为革兰阳性的0.5～1.0μm的菌丝团，四周菌丝呈放射状排列，菌丝末端膨大呈棒状。 肺放线菌病病因病理 肺部感染从支气管炎开始，有化脓怀肉芽肿，多发性小脓肿形成。在脓肿内可见到硫磺颗粒，周围为类上皮细胞、多核巨细胞、嗜酸粒细胞和浆细胞，再外为纤维性病变。病变累及胸膜，引起胸膜炎或脓胸，并可穿破胸壁形成瘘管。本病特点为破坏和增生同时进行，在病变结疤痊愈的同时，仍可向周围组织扩展。 肺放线菌病临床表现 多为缓慢起病。开始有低热或不规则发热、咳嗽，咳出少量粘液痰。随着病变的进展，肺部形成多发性脓肿时，则症状加重。可出现高热、剧咳、大量粘液脓性痰、且痰中带血或大咯血，伴乏力、盗汗、贫血及体重减轻。病变延及胸膜可引起剧烈胸痛，侵入胸壁有皮下脓肿及瘘管形成，经常排出混有菌块的脓法。瘘管周围组织有色素沉着。瘘管口愈合后在其附近又可出现瘘管。如纵隔受累，可致呼吸或吞咽困难，严重者可导致死亡。可有肺脓肿及胸腔积液体征。 肺放线菌病化验检查 胸片示单侧或双侧肺散在不规则斑片状浸润阴影，可融合成实变，其中有不规则透亮区，亦可伴有胸腔积液。病变蔓延到肋骨和脊椎时，可见到骨膜炎征象，肋骨或脊椎破坏。 肺放线菌病诊断鉴别 早期在临床和x线上无特征性改变，故较难诊断。确诊主要依靠微生物学及组织学检查。从脓汁、痰液或瘘管壁的组织中找到硫磺颗粒，或厌氧培养出致病菌可确诊。 本病较易与肺结核、支气管癌及肺脓肿相混淆；与奴卡氏病菌病在临床、x线表现及致病菌的形态方面颇相似，应注意鉴别。奴卡氏菌常侵犯中枢神经系统，很少形成胸壁瘘管，痰内无硫磺颗粒，属需氧菌。 肺放线菌病治疗 青霉素g治疗有特效。剂量宜大，根据病情为200万～1000万u/d静脉滴入。病情稳定后可减量。疗程长，一般为1～3个月，或继续使用至病灶吸入为止。若青霉素疗效不满意，可加用大剂量磺胺药（血浓度达5～10mg%），能提高疗效。若对青霉素过敏或治疗无效，可改用链霉素、红霉素、林可霉素、四环素及头孢菌素类抗生素。胸壁脓肿或脓胸必须切开引流。久治不愈的放线菌性肺肉芽肿、纤维化、支气管扩张、胸壁或肋骨病变、瘘管等可采用手术切除。 向医生发言：放线菌病是由放线菌引起的慢性化脓性炎症和肉芽肿性病变。肺放线菌病是一种极少见的呼吸系统疾病，在人体全身免疫力低下时，吸入口腔内放线菌而患病。主要病理变化是肺部脓肿和肉芽肿形成，侵犯胸膜引起胸膜炎或脓胸，也可侵犯纵隔、胸壁引起脓肿、肋骨骨髓炎、骨质破坏和瘘管等。x线及ct表现随病变的发展而有所不同。病变初期和发展阶段，影像学检查无特异性表现，可类似肺炎、肺脓肿、结核、或肺癌，误诊率极高。当病变发展至晚期，肺内、纵隔和胸壁均有病变，特别是有肋骨破坏和胸壁瘘管形成时，具有一定的特征性，应考虑到肺放线菌病感染。本例病变处于发展阶段，鉴别诊断有一定难度，不少网友将本例误诊为肺癌或一般肺脓疡的。该病主要依据细菌学和组织学诊断，痰液、脓液涂片发现分散的菌丝节段或直径1-2mm黄白色\"硫磺颗粒\"有助确诊。 原贴地址：http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?forum_id=33&view_id=45756 |
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