| [center]肺肉瘤样癌1例[/center] [center]金鑫,王延林,李玉广,陈巨坤.[/center] [center]北京石景山医院放射诊断科[/center] 患者，女，76岁，因咳嗽、咳痰20余天入院。痰为白粘痰，偶有黄脓痰，无发热、盗汗、乏力，无喘憋等症状。查体：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及明显干湿性啰音。 实验室检查：白细胞8.83×10^9/l，中性粒细胞73％，淋巴细胞20％，红细胞3.70×10^12/l。血红蛋白113g/l，氧总量15.5ml/d1，二氧化碳总量23.3mmol/l，肺泡动脉氧分压44.2mmolhg，动脉血氧分压0.67，结核分枝杆菌抗体阴性。血沉：58mm/1h，痰涂片未见结核菌，痰培养未见瘤细胞，血清甲胎蛋白、糖链抗原199均正常。 胸部正位x线片：右上肺结节影，边界不清，内见空洞及液平面，内壁欠光滑，诊断为肺脓肿可能(图1)。 ct平扫：右上肺结节状密度模糊增高影，内见空洞，空洞内壁不规则，并有壁结节(图2)；增强扫描显示空洞壁不规则，明显增强，气管前腔静脉后肿大淋巴结(图3)，诊断为右上肺空洞性病变，建议进一步检查排除肿瘤。 术中所见：右上肺尖、后段与胸腔粘连较重，尖、前段与胸腔粘连较轻，右上肺尖、后段可触及质韧肿物，约4cm×3cm，肺表面广泛碳素沉积，胸腔内未见胸水，肺门可触及肿大淋巴结。 病理检查：肉眼见肺叶组织黑红色，体积13cm×12cm×4cm，距肺边缘部分肺组织被切开，可见溃疡，最大直径4.5cm，另送灰白l红色破碎组织一堆，易碎，体积2cm×2cm×2cm。镜下见由不典型梭形细胞及瘤巨细胞构成，间质主要为交织、杂乱的梭形细胞构成，细胞异型性明显，核分裂活跃。可见瘤巨细胞过渡到梭形细胞的多个阶段的形态，组织形态可见，从上皮的巢样分布过渡到梭形肉瘤样的形态，其中以梭形肉瘤形态分布为主，可见片状坏死、出血，周围见淋巴细胞浸润(图4)。 病理诊断：右上肺肉瘤样癌(包括巨细胞癌(gcc)和}昆合性梭形细胞癌(scg))，浸润肺膜。 【讨论】 肉瘤样癌(sarcomatoid carcinoma，sc)是一种较少见的癌和肉瘤样形态混合于一个瘤体内的恶性肿瘤，可以发生在全身许多部位，以上呼吸道、肺、乳腺和肾常见。原发肺的sc少见，占肺部恶性肿瘤的o.3％～4.1％。组织学上sc一般有上皮和肉瘤样组织两种成分，并常以肉瘤样组织占优势。上皮成分以鳞状细胞为主，腺瘤次之，少数可见未分化癌或小细胞癌。 wh0新分类肺肿瘤(1999)，将含有梭形细胞和巨细胞成分的癌命名为多形性癌，而把含特殊间叶分化(骨，软骨，肌肉)肉瘤的癌命名为癌肉瘤。 肺sc可发生于任何肺叶或肺段，临床表现常有咳嗽、血痰、气促、胸痛、胸闷、顽固性肺炎等。术前诊断困难。sc多为较大的孤立性肿块，病变部位以上叶略多，肿瘤直径多大于5cm，周围型肿瘤较中央型巨大，易侵犯胸壁。肺sc的x线及ct表现无特征性。ct平扫显示可见肿瘤边缘模糊、分叶、毛刺、空洞等肺癌征像，并可侵犯胸膜，引起阻塞性肺炎和肺不张。sc早期常易误诊为肺炎或肺结核，晚期则与肺癌难以鉴别。但sc的ct增强扫描有一定的特点，多是瘤周不规则厚片或环形增强，中央区域增强不明显，而肺癌常表现为瘤体均匀增强，或瘤体内点状、斑片状增强，因此增强ct扫描对怖sc与肺癌鉴别有一定价值。本例胸部平片误为肺脓肿。ct平扫空洞壁不规则增厚并明显增强，与文献报道相仿。部分不能鉴别者需术后进行病理及免疫组化检查。手术是肺sc的首选治疗方式，术后辅以适当放疗、化疗。文献报道sc的5年生存率为11.0%～20.0％，平均15个月左右。  【图片说明】 图1 胸部后前正位x线片显示右上肺结节影，边界不清，内见空洞及液平面，内壁欠光滑。 图2 ct平扫屁示右上肺结节状密度模糊增高影，内见空洞，空洞内壁不规则，并有壁结节。 图3 ct增强扫描显示空洞壁不规则，明显增强，气管前腔静脉后肿大淋巴结。 图4 病理切片(he×100)显示由不典型梭形细胞及瘤巨细胞构成，间质主要为交织、杂乱的梭形细胞构成，细胞异型性明显，核分裂活跃。 原文出处：中国医学影像学杂志,2009,17(5):389 |
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