| 女性，56岁，因间断腹痛并加剧2天入院。 进院后呕吐3次，体检：腹部压痛明显，肠鸣音亢进，经过胃肠减压、解痉处理，疼痛稍缓解，后又疼痛加剧，行ct检查。                                  听蝉观竹补充：   结果：手术结果：左侧闭孔疝嵌顿合并小肠梗阻，部分小肠坏死。 听蝉观竹点评： 【综述】 闭孔疝 (obturatorhernia) 概述： 腹腔内脏器经过髋骨闭孔管突出于股三角区者，称闭孔疝。闭孔管是一纤维骨性管道，长2～3cm，向前、内、下方斜行。管的上面是由耻骨上下面的闭孔沟所构成，下面由盆腔肌膜与覆于闭孔内肌上缘之闭孔膜二者连接所形成。闭孔膜是一纤维腱膜，其纤维呈不规则交叉排列，分外膜及内膜，内口(盆腔口)有腹膜及腹膜外组织覆盖，外口开口于内收长肌、股动脉与耻骨所形成的三角区。闭孔管内有闭孔神经及闭孔动静脉通过达大腿内侧，故有疝脱出时，常有闭孔神经受压症状。闭孔动脉来自髂内动脉，然有少部分来自下腹壁动脉，在陷窝韧带边缘通过，术中剪断腹股沟韧带内侧时不慎误伤，可发生难以控制的出血(图1)。 流行病学： 本病临床罕见健康搜索国外学者总结15年间疝修补15098例，其中仅有8例11个闭孔疝占同期疝修补的0.073%；国内林言箴(1974～1983)总结腹外疝治疗995例，其中闭孔疝仅5例，约占腹外疝总数的0.5%；李沛辉(1977～1994)报道腹外疝1182例中，有闭孔疝14例，占总数的1.18%。闭孔疝多见于老年体格瘦弱者以70～80岁为高发年龄尤其多见于经产和多产老年妇女，国外报道，男女发病率之比为1∶6。李经伦等收集国内文献报道(1963～1996)的闭孔疝44例，其中男女比例为1∶10，发病年龄49～87岁。闭孔疝内容物多为小肠，是肠梗阻的少见病因之一rogers(1960)复习文献报道的3000例机械性小肠梗阻中，有12例因闭孔疝引起占0.4%。 病因： 1.局部薄弱 闭孔管为闭孔疝的发生提供了潜在的通道，但并非一定发生疝，只有局部组织薄弱，如闭孔外肌破裂、向尾侧移位或闭孔膜异常薄弱等健康搜索，在腹内压的作用下才有可能形成疝。其疝囊可直接通过破裂闭孔外肌突出，或在闭孔外肌上方同闭孔神经和闭孔血管一同穿出闭孔内口鶒，亦可在闭孔外肌下方突出(图2)2.盆底组织退变 此疝好发于老年高龄患者，大多发生于70～80岁larrieu等报道平均发病年龄为67岁。这可能与老年人组织退变导致生理性盆筋膜松弛、盆底肌肉萎缩等有关3.闭孔管宽大 闭孔疝女性病人多见，这与女性闭孔管较男性宽大、平直有关生理上由于多次妊娠腹内压增加，亦可造成女性会阴过于松弛且宽大4.消瘦 多病体弱、营养不良、消瘦，以及任何消耗性疾病均可导致闭孔内口失去腹膜外脂肪组织的衬垫保护，覆盖其上方的腹膜易凹陷而形成疝囊。5.腹内压增高 导致腹内压增高的疾病有慢性支气管炎、长期咳嗽、习惯性便秘等。 发病机制： 1.形成过程 闭孔疝的形成分为3个阶段：①闭孔处出现腹膜外脂肪。②出现浅的腹膜凹陷，并逐渐加深形成疝囊。③疝囊为内容物所充满。闭孔疝的疝内容物主要是小肠嵌入闭孔管内的可以是肠壁的一部分(richter氏疝)也可以是肠管全部。其疝内容物也可为膀胱、卵巢、输卵管、阑尾、结肠以及meckel憩室等 2.疝出途径 疝突出的途径有3条：①疝囊通过闭孔管，经耻骨肌下方脱出②疝囊在闭孔外肌的中、上肌束之间，沿闭孔神经和动脉下支的走行路线脱出。③疝囊向下向前，从闭孔内、外膜之间脱出。但无论哪一种情况均部位很深除非疝囊很大否则不易在股部扪及肿物。 3.病理生理 闭孔为一狭小纤维性管道，周围组织硬韧而弹性差且有闭孔神经(腰2～3)从中穿过。内脏或组织由闭孔脱出时，由于疝囊及内容物的拥挤，必然压迫闭孔神经，出现股部和膝关节内侧健康搜索的间歇性疼痛、酸胀、麻木等不适。闭孔疝的疝内容物绝大多数为小肠，且疝环小而无弹性，因此疝入的肠管易发生嵌顿，并在短期内发生血液循环障碍，出现肠绞窄、坏死。故临床上继膝部疼痛后出现小肠梗阻症状若疝内容物为部分肠壁嵌顿，早期亦无明显肠梗阻症状，且疝块较小，及位于耻骨肌深面，以致难以发现。 实验室检查： 当临床并发症发生时，实验室检查会有阳性发现鶒，例白细胞计数升高。 其它辅助检查： 1.x线检查 (1)腹部及骨盆x线平片：有以下影像特征：①一般肠梗阻影像表现②梗阻近端扩张的小肠和气液平面固定在盆腔耻骨上方改变体位后复查此征象不变。③闭孔内有气体或有一充气的肠曲，盲端指向闭孔，此为闭孔疝的典型x线表现。 (2)疝囊造影：适应于肠梗阻症状间歇性出现者。发作间隙期疝囊造影可观察到闭孔疝的疝囊。 (3)ct扫描：ct扫描有助于本病的诊断。未嵌顿时骨盆扫描可见闭孔肌和耻骨肌之间有低密度致密影，肿块表现为较对侧明显不同的含气密度及肠管扩张；嵌顿后可见肠影从闭孔内侧进入闭孔，且该闭孔内肠影以上的肠管有肠梗阻征象，即可诊断闭孔疝。 临床表现： 始发闭孔神经压迫征继而出现肠梗阻症状为其特征。 1.症状(1)howship-romberg征：即闭孔神经受到压近时腹股沟区及大腿前内侧出现刺痛、麻木、酸胀感，并向膝内侧放射当咳嗽伸腿外展外旋时，由于内收肌对闭孔外肌的牵拉疼痛加剧(使闭孔神经受压加重)反之则减轻的现象称为howship-romberg征。此征在闭孔疝中的发生率为20.2%～100%不等。在闭孔疝的早期或少数不全性肠管壁疝(richter疝)可表现为间歇性的腹痛及股部、膝关节内侧肌肉疼痛或酸胀不适。somell等还发现，除闭孔神经痛外，在闭孔疝发生时，在膝内侧上方10cm左右的部位，多可发现一感觉过敏的区域(2)肠梗阻症状：闭孔疝中93.7%～100%的病人有肠梗阻症状。由于闭孔由骨质和坚韧腱膜组成位置较深而狭小，疝环缺少弹性，多数病人疝块小而不明显主要以腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气等肠梗阻表现而就诊。少数表现为慢性不全性肠梗阻2.体征(1)howship-romberg征：伸腿外展、外旋，腹股沟及大腿前内侧疼痛加重。(2)股三角上方及卵圆窝处的检查，约20%的患者可触及一圆形肿块，局部伴有轻压痛。(3)直肠或阴道指检部分患者可以发现其患侧骨盆前壁闭孔区，有条索状疝块(图3)。有绞窄时，如将患肢外展，则肿块触痛明显加剧。(4)由于疝块小而深，健康搜索不易被发觉，且直肠离闭孔较远。因而，部分患者经阴道检查，肿块较易被发现。(5)闭孔疝发生嵌顿、绞窄后，患侧下腹部及耻骨上区可有明显的腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜炎体征。 并发症： 老年患者对疼痛反应迟钝常常因不能及时诊治而发生疝内容物绞窄，出现绞窄性肠梗阻、弥漫性腹膜炎、中毒性休克等。延误治疗者可发生肠坏死穿孔、股部脓肿及肠瘘健康搜索。据国外学者统计，肠坏死、肠穿孔发生率达50%，病死率13%～40%；国内报道，肠坏死、肠穿孔发生率则高达80%，病死率12%～75%。 诊断： 闭孔疝起病隐匿，局部体征不明显多以不明原因的急性肠梗阻入院，故术前断困难，误诊率高达70%以上。临床医生应想到本病，仔细分析病史，结合本病的临床特点和x线表现是可做出正确诊断的。1.病史特点(1)老年女性、消瘦，以往可能有类似发作史多次妊娠分娩史、习惯性便秘等病史的病人应高度警惕。(2)发作早期即产生膝部疼痛、酸胀等以及肠梗阻症状体征外，尚具有一般疝的特点，即常在腹内压增高时突然发作平卧或休息后缓解。 2.体征(1)howship-romberg征是本病最早期且最具特征性的征象，亦是术前做出确诊的主要依据。尤其年老体弱妇女有肠梗阻表现和howship-romberg征时，应考虑本病。(2)腹股沟韧带下方的卵圆窝内侧，可扪及一圆形肿块，伴有轻压痛。但仅部分病人能查到此体征。(3)直肠或阴道检查时可能触及盆腔前壁有条索状肿块，且有触痛；但肿物不明显时也不能排除本病3.辅助检查 腹部及骨盆x线平片显示耻骨上缘固定的充气肠曲阴影或闭孔内有气体或有一充气的肠曲，盲端指向闭孔。间隙期疝囊造影可观察到闭孔疝疝囊，ct有时可帮助明确诊断。 鉴别诊断： 综合文献闭孔疝常易误诊为下列疾病，需要认真鉴别。 1.肠梗阻 闭孔疝小而深、剧烈健康搜索的腹部疼痛易掩盖其他症状。与非闭孔疝所致肠梗阻的鉴别要点是：①无howship-romberg征②直肠或阴道指诊于盆腔侧壁无条索状物并触痛③腹部及骨盆x线检查，在耻骨前支处未见有透光度增强的闭孔。ct检查，闭孔管外口处未有蒂状块影显示等。 2.腹膜炎 临床常易将richter氏疝误诊为腹膜炎。由于该疝为部分肠壁嵌顿，故无明显肠梗阻症状。疝囊底距体表较远，肿块小，易延误诊断，致使肠壁绞窄坏死，并易误诊为腹膜炎。但腹膜炎①无howship-romberg征。②直肠或阴道指诊盆壁闭孔管内口处无触痛性索条样肿块。③无闭孔疝的影像学表现等。 3.类风湿性关节炎坐骨神经痛、腰骶痛闭孔疝 闭孔疝的始发症状为闭孔神经痛，常被误诊为类风湿性关节炎坐骨神经痛、腰骶痛等。但后者疾病无howship-romberg征和肠梗阻症状，结合直肠或阴道指检x线检查等可与之相鉴别。 4.股疝 疝块于股静脉内侧的卵圆窝处突出健康搜索，闭孔疝疝块则经闭孔管于耻骨股深层、股三角的下端突出。结合直肠或阴道指检，于患侧骨盆前壁触及条索状或块状物伴触痛，外展患肢肿块突出明显，触痛加重，有助于诊断。 5.急性阑尾炎 richters疝小肠部分肠壁嵌顿病人仍有排气、排便，嵌顿出现肠管坏死时，炎症渗出刺激引起右下腹压痛伴体温升高，易误诊为急性阑尾炎但急性阑尾炎多有转移性右下腹痛、结肠充气试验阳性，早期无肠梗阻表现无howship-romberg征，直肠或阴道指检患侧骨盆前壁无条索状伴触痛肿物。 6.输尿管结石 有腹部绞痛及放射痛血尿，b超、ctivu可显示肾盂输尿管积水和输尿管结石影像但无肠梗阻及howship-romberg征，直肠或阴道指检腹部及骨盆x线平片也无本病鶒的相关表现。 治疗： 闭孔疝易发生嵌顿、肠坏死和肠穿孔，手法复位比用于其他各类疝更加危险手术是惟一有效的治疗方法，一旦确诊或疑诊为本病所致肠梗阻，应选择手术治疗。 听蝉观竹点评： 腹股沟疝：腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域其下界为腹股沟韧带内界为腹直肌外侧缘上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平因为线腹股沟疝可贵就是指发生在这个区域的腹外疝腹股沟疝可分为斜疝和直疝两种疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环(内环)突出向内向下向前斜行经过腹股沟管．再穿出腹股沟管浅环(皮下环)并可进入阴囊称为腹股沟斜疝疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接坚决由后向前突出不经过内环．也不细致进入阴囊为腹股沟直疝斜疝是最多见的腹外疝发病率约占全部腹外疝的75%～90%。腹股沟疝发生于男性者占大多数男女发病率之比约为15：1右侧比左侧多见。 股疝：什么是股疝，有必要了解一下股管的解剖要点。股管位于腹股沟韧带下方的位置，即人体的大腿的根部。与腹股沟管相比，腹管的位置相对低些。股管是人体一个狭长的漏斗形间隙，长1厘米至1.5厘米，内含脂肪组织、疏松结缔组织和淋巴结。股管的上口称为股环，直径约为1.25厘米，前方为腹股沟韧带；后缘为耻骨梳韧带缘这股静脉，内缘为腔隙韧带。股管下口为卵圆窝，位于腹股沟韧带内侧下方。 当疝内容物经股环、股管的卵圆窝突出所形成的疝称为股疝。在患者腹内压力升高的情况下，股环部位的腹膜被下坠的脏器推入股环，进入股管而形成股疝。 股疝与腹股沟斜疝不是一回事，但有时不易区分。腹股沟斜疝位于腹股沟韧带的内上方，而股疝则位于腹股沟韧带的下外方。腹股沟斜疝的疝囊只会向阴囊部扩展，而股疝无论大小都不会进入阴囊。腹股沟斜疝的突出部位为腹股沟管，而股疝的突出部位为股管。此外，腹股沟斜疝在临床诊断治疗等方面都有不同点，不能混淆。  原贴地址：http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?forum_id=4&view_id=54232 |
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