| [center]原发性胃恶性黑色素瘤一例[/center] [center]刘琼,黄力,康举龄[/center] [center]暨南大学附属第一医院医学影像中心[/center] 患者女，60岁。半年前无明昆诱因出现持续性上腹胀痛，伴恶心，无呕吐，口服止痛药后缓解，近半年食欲减退，消瘦。 体检：上腹剑突下压痛，肝区轻微叩痛，肝脾肋下未触及。 实验室检查：白细胞6.59×10^9/l，嗜中性粒细胞0.7289，淋巴细胞0.197，血红蛋白89.0 g/l，血小板376×10^9/l，尿常规：红细胞36.8/μl，潜血10 rbc/μl；肿瘤标记物(-)。 胃镜检查：胃底见巨大溃疡，周边呈“堤坝”状隆起，欠光滑，有污秽苔及陈旧出血，质脆易出血。拟诊：胃底肿瘤。 ct表现：胃壁弥漫明显不均匀增厚，形成软组织肿块，其内可见溃疡，平扫ct值约26～39 hu，肿块突破胃浆膜层向胃小弯侧生长，肿块与胰腺及脾上极分界不清(图1)，增强扫描病变呈明显不均匀强化，ct值增加约30～40 hu(图2)。 mri表现：胃壁广泛不规则结节状增厚，t1wi呈等、稍高信号(图3)，t2wi呈较高信号，其中可见线状分隔，似呈结节状表现；胃腔明显狭窄，腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结(4、5)。 手术及病理所见：术中见肿瘤局部与胰体尾及脾浸润粘连，无法分离，肿瘤位于胃底及胃小弯侧，腹腔内其他器官及腹膜未见转移；送检胃组织一块(20cm×18cm)，切开可见巨大溃疡型肿物，大小12 cm×11 cm，周围呈结节状隆起，胃底浆膜面见脾组织附着粘连，镜下见胃壁全层大量肿瘤细胞浸润，细胞中等大，以圆形为主，胞浆中等量，核中位或偏位，并见黑色素颗粒；免疫组织化学：黑色素瘤特异性抗性(hmb45)(++)，s-100(+)，cd56(-)，符合恶性黑色素瘤(图6～8)。 【讨论】 黑色素瘤主要发生于富含黑色素细胞的表皮与真皮交界处，如皮肤、眼球、脑膜等，也可发生于胃肠道等部位，但原发于胃肠道的恶性黑色素瘤罕见。黑色素瘤分泌的黑色素颗粒具有顺磁性作用，能缩短t1和t2弛豫时间，故大部分黑色素瘤mri具有特征性影像表现。isiklar等将颅内黑色素瘤切除后依据黑色素瘤细胞内不同含量的黑色素在mri的表现将其分为4型：(1)黑色素型。t1wi为高信号，t2wi为低信号，质子密度像呈等或高信号；(2)不含黑色素型。t1wi为低或等信号，t2wi和质子密度像为高或等信号；(3)混合型。与前两型的任何一型都不相同；(4)血肿型。mri只表现血肿特征。 本例影像主要表现为：(1)ct示胃壁呈弥漫不规则增厚，胃腔缩小，部分呈肿块状向胃腔内突出，增厚的胃壁内可见不规则溃疡，增强后呈中度欠均匀强化；(2)mri示增厚的胃壁在t2wi上呈欠均匀的等、稍高信号，t2wi呈尚均匀的较高信号，其中见有纤维分隔、结节样表现。 恶性黑色素瘤主要应与弥漫性浸润性胃癌、胃淋巴瘤等鉴别。弥漫性浸润性胃癌常见胃黏膜“白线征”、黏膜溃疡多见，胃壁受侵范围常小于胃壁的50％，胃周肿大淋巴结多局限于一个区，mri多表现为t1wi呈等低信号、t2wi呈等高信号，增强扫描动脉期即开始强化，静脉期仍有大量对比剂滞留在迂曲、变形的肿瘤血管内，本例t1wi上所表现的结节样征象与胃癌不同。胃淋巴瘤黏膜溃疡少见，胃壁受累范围广，常大于胃壁的75％，但胃腔常不狭窄，大部分胃淋巴瘤密度均匀，多不发生较大片状坏死和液化，增强后呈轻度强化，常有多个分区的胃周淋巴结肿大等影像表现，本例胃腔狭窄与淋巴瘤明显不同。     【图片说明】 图1、2 ct平扫（图1）与增强扫描（图2）。示胃壁不规则增厚，不均匀强化，可见溃疡（箭头） 图3-5 mri平扫。示胃壁增厚，胃腔狭窄，轴位t1wi（图3）上呈等信号，轴位t2wi（图4）和冠状位t2wi（图5）上呈高信号，其中可见线状分隔，似结节状表现 图6 手术标本 图7 镜下见胃壁全层大量肿瘤细胞浸润，细胞中等大，以圆形为主，胞浆丰富，核大，可见嗜酸性核仁及棕褐色色素颗粒(he×100) 图8 免疫组织化学lp法(×100)，imb45(+) 【原文出处】临床放射学杂志,2009,28(12)1725 |
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