| 患者，女：37：职业：务农。近半年感右上腹痛，在乡医院b超考虑肝癌后到我院行ct。{患者无其它化验}因为图象较多故未传完。 平扫：  动脉期{23秒开始，2.0毫升/每秒，药总量85毫升}     静脉期      延时期：[7分]     hejie发言：定位：肝右后叶向腹膜后生长。右肾受压内移变形，说明病灶在腹膜后；腹膜后的原发灶会使下腔静脉受压向前向左移位，本例没有移位，可排除腹膜后的原发灶。 定性：平扫见囊实混杂病灶，其内有脂肪影，软组织影（病灶内低密度区比胸壁上脂肪影相似，说明应该是脂肪影，）增强后低密度区无强化，见有条索影明显强化，考虑是血管影，软组织轻度强化。诊断：肝右后叶平滑肌血管脂肪瘤向腹膜后生长。 与肝癌液化坏死相鉴别。 听蝉观竹发言：定位诊断：我考虑是肝外的病变，病变主位于腹膜后腔，非肾上腺（因为病变距下腔静脉尚有较大的距离，可以见到正常大小的右侧肾上腺）。 定性诊断：1、病变与右肾关系密切，肿块下界与肾脏紧密相连一起；2、肿块密度是混杂密度，有脂肪、有软组织密度，但无钙化，增强后下半部分强化，低密度区无明显强化。考虑1、腹膜后脂肪肉瘤；2、不除外右侧肾脏血管平滑肌脂肪瘤。 病变是肝内还是肝外？我认为最主要的鉴别点是：1、病变主体在哪里？这个病变主体在肝脏外而不是在肝脏内；2、肝脏与病变交界面是浸润性还是外压性？这个病变与肝脏之间是外压性改变，看似在其内，其实是从下向上顶入进去肝脏右叶的。 jiajie发言：  女：37：职业：务农。近半年感右上腹痛，在乡医院b超考虑肝癌后到我院行ct。{患者无其它化验}.病人较年轻，未提供有肝病史资料，从临床上暂不考虑慢性肝病。 肝、肾、胰、十二指肠、后腹壁肌肉之间，可见一椭圆形巨大等低混杂密度肿物，部分突入肝内，最大层面位于肝外，周围脏器受压移位明显，强化呈缓慢密度增高过程，血供不是很丰富，（平扫图片过少无法对比强化程度），病灶外未见异常强化灶，腹膜后无明显肿大淋巴结。 本病有完整包膜，发生于青壮年，延迟期强化，其内密度呈云雾状，中央可见坏死。考虑腹膜后血管外皮细胞瘤。 本并因含脂肪密度影应与腹膜后脂肪肉瘤鉴别。 向医生发言： 肝肾间隙之间可见一巨大等低密度肿块，边界较清楚，其内可见散在的脂肪样低密度影及软组织样实性结节。增强扫描肿块有较明显强化，呈渐进性。肝脏及肾脏及十二指肠、胰腺均有明显受压。 诊断：右侧腹膜后脂肪肉瘤。  分析：本例肿块内有脂肪组织及实性软组织成份，因此认为该肿瘤为间叶组织的肿瘤应该没有争议。但到底是来源于肝脏还是后腹膜呢？如果来源肝脏的话就是肝肉瘤，如果是来源于后腹膜的话就是后腹膜脂肪肉瘤。其定位问题我认为听蝉版主分析得很到位，应该在后腹膜腔。 gaozhengyi发言：我也同意听蝉观竹版主的意见，该病变的定位应该在肝脏外。 正常的肝脏是很柔软的脏器，周围巨大的占位性病变可以压迫肝脏或向肝脏内突入，在某些层面上形成肝脏肿瘤的假象。本病例的肝内部分病变边缘清楚，形态规则，且肿瘤的中心层面位于肝外，应该不考虑肝内病变。在冠状位上，病变的位置偏外，也不支持肾上腺来源，更重要的是在轴位上可以见到右侧的肾上腺。右肾为受压变形的表现。排除以上来源后，基本可以定位于腹膜后来源了。 对于一个巨大的含有脂肪密度的肿块，内部有不规则的软组织成分，增强扫描有较明显的强化，首先应该考虑为脂肪肉瘤。 我的诊断也是：右侧腹膜后脂肪肉瘤 pp发言：同意听蝉观竹 jiajie 向医生 gaozhengyi四位主任的定位：腹膜后肾旁前间隙肿瘤。 理由： 1、病变大，最大层面位于肝肾间隙，推挤肝右叶向左上方推挤移位，第三肝门左上方移位；（楼主未提供门脉期图片，肝外病变可能见门脉走行变形，推挤移位改变，有条件做个门静脉cta也许有帮助，肝脏b超观察也好看！）  2、胰十二指肠向前推挤移位，如果病变起源于肝右叶向下外生性生长，十二指肠应该先后向左推挤移位；  3、下腔静脉向左推挤移位，胰头向左前推挤移位； 4、肾脏受压向下推挤移位，于肾上极虽关系密切，但夹角呈锐角，无肾包膜掀起征象，动脉期肾皮质强化完整，故可排出病变起源于肾脏。右肾皮质强化稍迟于左肾皮质，提示血供较左肾稍差。 5、右侧肾上腺内外支显示未见异常，可以排出起源于肾上腺。 病史：37岁女性，近半年感右上腹痛。（不是腹膜后脂肪肉瘤肉瘤的高发年龄啊！） 定性：脂肪肉瘤可能性最大，不完全排出平滑肌血管脂肪瘤可能（非常少见）。 理由： 1、平扫图像低密度改变同腹壁脂肪密度相当，病灶内发现脂肪对病灶的定性有重要价值；病灶内密度不均，可见软组织成分，稍高密度结节不知是否是病灶内出血（遗憾楼主未提供病灶内平扫和增强ct值，平扫层面太少）； 2、病灶增强有动脉期强化不明显，静脉期和延迟期有进行性强化改变，但密度仍不均匀。 3、病灶有薄的线条样包膜，与十二指肠、下腔静脉、胰头有薄条状的脂肪间隙。与肝脏、肾脏分界不清，有可能是长期压迫，也有可能病灶与肝脏、肾脏受侵粘连。 lkc8963发言：定位：腹膜后； 定性：首先考虑脂肪肉瘤，如果图示确实是脂肪成分的话！强化对于腹膜后肿瘤定性诊断意义不大，不然dd就太多了！请楼主告知。    sxdongfang 发言： 病 史：女，37岁，农民。近半年感右上腹痛。 影像表现：病灶呈类卵圆形以脂肪密度为主要成分，伴有少量片块样、条状软组织密度影，有包膜（或假包膜）存在。 与肝脏的关系：从肝组织与病灶的外侧边缘关系看，边缘残留肝组织呈锐角，依病灶边缘成弧形（或半新月形），我认为病变应该发生在肝脏包膜内---即为肝内病变。  与肾脏的关系：肾结构基本完整，形态上是一种被推压的感觉。  与肾上腺的关系：肾上腺本人实在水平浅，看不到。 强化特性：动脉期无明显强化，静脉期似有轻度强化：非动脉供血。 综上所述：我认为这个病变应该是一个来自肝实质内的一种以脂肪成分为主的良性病变。 首先考虑：肝脏平滑肌脂肪瘤； 第二考虑：肝脂肪肉瘤； 腹膜后脂肪肉瘤是后腹膜肿瘤较肿瘤，占腹膜后原发肿瘤的11%－17%。 特点： 1、好发于50岁以上的男性患者； 2、较小时病灶往往无症状，一般就诊时肿块较大，直径大约达10cm；临床可触及包块，有疼痛、消瘦及其腹腔脏器受压症状； 3、含有三种组织成分：纤维组织、粘液组织和脂肪组织。依照脂肪组织的分化程度以及前三种成分所占比例不同分为三型：①实质性；②假囊型；③混合型； 4、病变可以出现出血坏死和囊变形成； 5、病灶大多数有包膜。 结果：病理结果：右侧肾上腺嗜铬细胞瘤。大体手术所见：肝右后方见巨大包膜完整{20*15*11cm}的病灶，部分包膜与肾赃的固有膜层分解不清，病灶上方与肝赃相吡临，其由前下方与右肾包膜吡邻。{此病例当时我考虑是右肾上腺髓性脂肪瘤，因为病灶内见脂粉密度区}，可能由于我所发图象质量不好，给大家的诊断带来了不便，望包涵！ 听蝉观竹点评：这个病理结果是嗜铬细胞瘤完全有可能，但不是肾上腺的嗜铬细胞瘤，而是异位的嗜铬细胞瘤，pp先生说得对，右侧肾上腺还在，形态正常；当初我认为是“非肾上腺”，现在看了结果茅室顿开！ 我认为准确的诊断应该是：“异位嗜铬细胞瘤”。 原贴地址：http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?forum_id=33&view_id=8407 |
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