| [center]右膝关节滑膜结核伴腘窝淋巴结结核一例[/center] [center]董江宁,张德友,钱彬,杨荣芝[/center] [center]安徽省池州市人民医院[/center] 患者男，18岁。1年前从高处落地后出现右膝关节肿痛、活动受限，经石膏固定后仍反复发作性疼痛，大量活动后加重。病程中无发热史，否认肝炎及肺结核史。 体检：右膝关节肿胀，无红热，其内外侧及髌上、髌下区广泛压痛；胭窝可及2枚结节样肿块；屈伸活动受限，shelf征(+)。实验室检查：血沉66 mm／h，结核抗体a-tbigg弱阳性，血尿常规未见异常。 影像学表现：首次cr片示右膝关节囊肿胀，髌上囊密度增高，骨质未见增生及破坏，8个月后复查右膝关节周围肌肉萎缩(图1)。mri示右膝关节滑膜广泛增厚，t1wi上呈中低信号、t2wi上呈混杂信号；关节腔和髌上囊积液，呈长t1、长t2信号；右胫骨髁间嵴后区骨内小片水肿信号；右膝关节腘窝内见多发结节，直径约0.8～2.5 cm，t1wi呈等信号，t2wi及短时反转恢复序列(stir)呈稍高信号。右膝内侧半月板后角见线状高信号影(图2～4)。 手术病理所见：关节镜下见右膝关节滑膜增厚，呈灰白色，关节腔内可见混浊的黄色液体；分层切开右腘窝，见3枚灰白色结节样淋巴结，直径约1.5～2.4 cm，与腘神经不相连。镜下见凝固性坏死及郎罕氏巨细胞，抗酸杆菌染色阳性(图5、6)。病理诊断：右膝关节结核性滑膜炎、胭窝淋巴结结核。 【讨论】 膝关节结核发病率相对较高，其发病率仅次于髋关节结核，居四肢关节结核第二位。既往对关节结核的影像学检查主要依靠x线及ct，但mri能直接清楚地显示关节内各种正常结构及其病理改变。 结合本例并复习文献，膝关节滑膜结核mri表现如下： (1)滑膜增厚、关节腔积液：积液多位于关节腔及髌上囊，呈长t1、长t2信号。增厚的滑膜信号混杂，渗出期mri表现较均一，而增殖期及干酪样变性期mri表现混杂程度较重，不规则结节或团块较多。本例滑膜信号混杂，髌上囊滑膜增厚明显，手术病理证实为干酪变性期。 (2)关节软骨破坏：mri最早期的变化是软骨层次模糊、消失和信号异常，继之表现为软骨的凹陷和缺失。 (3)骨质异常：mri见软骨剥脱缺失、骨内长t1、长t2水肿信号。 (4)合并其他病变：如半月板、交叉韧带异常及膝周脓肿等。本例合并内侧半月板ⅱ度损伤。 膝关节滑膜结核合并腘窝淋巴结肿大罕见。腘窝淋巴结结核mri表现为胭窝多发结节状肿大淋巴结，t1wi呈等信号，t2wi、stir呈稍高信号。 鉴别诊断： (1)色素沉着绒毛结节性滑膜炎：滑膜增生常呈结节状、团块状；可见到特异性的结节状或点状长t1、短t2含铁血黄素沉着；骨破坏常先发生于关节持重面、沿交叉韧带附着点侵入，骨破坏灶边缘部常有硬化；一般无邻近骨端骨髓水肿。 (2)骨关节炎：软骨退变范围较局限，且以关节摩擦大的部位受损为著；滑膜受累也较局限；x线片上常见伴明显的关节边缘骨质增生。 (3)滑膜肉瘤伴淋巴结转移：滑膜肉瘤患者一般发病年龄偏大，多见于中老年；肿块较大，信号混杂，呈浸润性生长，容易侵犯邻近结构。 (4)腘窝神经源性肿瘤：腘窝多发结节状肿块还应与起源于腘神经等神经干的神经源性肿瘤鉴别，神经源性肿瘤与神经干的走向一致或与神经干关系密切，而本例结节在腘窝呈散在分布。   【图片说明】 图1 cr片示右膝关节软组织肿胀，骨质无异常，关节间隙无狭窄 图2 矢状位t1wi：右膝关节滑膜增厚呈等信号，髌上囊积液呈低信号；腘窝见等信号结节 图3 矢状位t2wi：增厚的滑膜呈混杂信号，髌上囊积液呈高信号，腘窝结节呈稍高信号 图4 矢状位stir：增厚的滑膜呈混杂信号，积液呈明显高信号，关节囊周围软组织见高信号水肿，腘窝结节呈稍高信号 图5 镜下见肉芽肿性炎结构，中央干酪样坏死，并见类上皮细胞、郎罕氏巨细胞和淋巴细胞(he×loo) 图6 抗酸染色干酪坏死组织内见红色堆积状抗酸杆菌 【原文出处】临床放射学杂志,2009,28(5):738-739 |
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