发现右侧颈部包块2年 无痛                                                               【九目段】 【临床表现】男，24岁，无痛性包块2年（一般肿瘤均无痛，除非感染或恶变，因此从这个角度分析有可能良性）。 【影像学表现】肿块较大，来自腮腺，不能辨别来自上下部及深浅叶（因此不从分析部位上分析），不规则，其内见多发圆点状钙化。边缘强化明显，内部大部分囊变，其内似见分隔，颌下腺肿大及邻近前方淋巴结轻度肿大。 【分析过程】 1、从概述上分析：最常见是混合瘤（多形性腺廇）占65%～70%，其次为Warthin\'s瘤（乳头状淋巴性囊性瘤，腺淋巴瘤）占10-20%。腮腺肿瘤的80％为良性。 2、从年龄上分析：腮腺混合瘤发生于青壮年多见，本例24岁。Warthin\'s瘤好发于50岁以上的男性。 3、从钙化分析：两者均可钙化，但混合瘤的几率高。 4、从囊变上分析，两者均可囊变，本例大部分囊变还是非常少见的。腮腺混合瘤发生坏死囊变时，瘤体内出现纤维间隔和条索，本例似见。 5、从强化上分析，混合瘤实性成分明显强化，Warthin\'s瘤强化不如前者，本例由于囊变的原因，强化表现的并不突出。 6、从病生上分析：腮腺混合瘤或称多形性腺瘤是一种含有腮腺组织、粘液和软骨样组织的腮腺肿瘤，故称“混合瘤”。其中的粘液和软骨样组织都是由腺组织蜕变而成的。肿瘤外层是一层很薄的包膜，是由腮腺组织受压后变形所形成，并非真性包膜。腮腺混合瘤虽为良性，但具有潜在的恶性生物学行为，如包膜有肿瘤细胞浸润，因此临床上将腮腺混合瘤视为“临界瘤”，我想粘液是否与不强化成分有关，软骨样组织是否与钙化有关。 7、从邻近的结构肿大上分析：由于腮腺的胚胎发育特点，腮腺内可有淋巴结，邻近的淋巴结内有时也可有腮腺组织，因此Warthin瘤有时也可发生在邻近的淋巴结内。胚胎发育时期存在于腮腺导管内的淋巴结内的腮腺组织发生而来，另一种说法是由于腺管上皮的增生与炎症或免疫反应发展形成。这是Warthin\'s瘤多部位多形态的一个特点。本例是否是这样？ 8、从良恶性角度分析：年轻，无痛，界清，无明显浸润，只是有少数轻度肿大淋巴结。以下征象提示恶性肿瘤：（1）肿块境界不清，呈弥漫性侵润；（2）肿瘤中心坏死，显示低密度区或浓淡不均；（3）肿瘤外形不规则，呈分叶状；（4）伴有颈部淋巴结肿大。 综上所述：良性混合瘤更符合对本例的分析，也有疑问的地方。 【诊断】右侧腮腺占位，考虑良性混合瘤可能性大，不除外Warthin瘤。 【处理】应早期手术切除，以防恶变；术前不宜作活体组织检查，禁忌作顺包膜剥离的剜出术，须将肿瘤连同包膜和肿瘤周围的正常腮腺组织足够地一并切除，否则易复发；复发者易恶变。手术时应尽量避免损伤面神经。可在术前经腮腺管注入美蓝使腮腺染成蓝色，有助于识别面神经。若需切除腮腺深叶，应显露面神经主干及各分支，并细致分离。如已有恶变，应施行根治性腮腺全部切除术，包括面神经支在内。 术后病理：腮腺海绵状血管瘤 【光线】复习原片：其内见较多条状钙化。 |
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