男30y,小车司机,轻微咳嗽,无其他不适,         jiajie发言：1 双肺亚急性粟粒性肺结核，2 右肺中叶结核球。 zxq发言：1、双肺弥漫性结节及磨玻璃样病变，大小欠一致，分布欠均匀，双肺尖及右肺底分布偏少，临床症状轻微，基本可排除粟粒性结核。 2、双肺分布较对称，右肺中叶支气管血管束增多增厚，显示欠清，走形略僵直，中叶可见类圆形大结节，不可排除肺泡癌可能。 3、过敏性肺炎：影像表现无特殊，需结合临床过敏史及化验室检查。 4、结节病：85%左右和并非门及纵隔淋巴结肿大，不典型表现以50岁以上患者多见，暂不考虑。 5、转移：多发粟粒结节较结核略大，亦呈随机性分布。与肺泡癌不易鉴别，需查找原发灶。 综合考虑:1、肺泡癌。2、转移瘤。3、过敏性肺炎。 ３６天后复查，大家再看看像啥        jiajie发言：治疗后病变较36天前无好转，右肺中叶实变病灶明显增大，细支气管肺泡癌不能不考虑。（按什么病治疗？用激素？） zxq发言：病变明显进展，双肺呈磨玻璃样改变，支气管血管束显示不清。意见：弥漫性细支气管肺泡癌。 向医生发言：两肺弥漫性小结节影,边缘模糊,治疗后病变无明显吸收. 考虑：1、请结合病史考虑有无艾滋病可能；2、肺泡癌。3、血型播散型肺结核。 分析：这样的肺弥漫性病变，如果是一般炎症，36天后，要么进入吸收消散期了，要么就出现大片融合了，所以不支持。如果考虑肺结缔组织病，好象其间质纤维化不明显，亦找不出哪一种类似的结缔组织病。至于肺泡微石症、肺泡蛋白沉着症等，好象都不像，……有难度! 本例经肺穿证实为bac. m71094h点评：第一次ct片我们可以见到主要是双肺弥漫磨璃璃粟粒结节影,和右中肺的片状影.这确很难与粟粒肺tb区分.后者是大量tb杆菌一次侵入血循环所引起，以在原发肺ｔｂ中较多见，另外ｔｂ杆菌进入血流的途径有以下几种：１在初次感染早期，ｔｂ杆菌经过淋巴通路进入血循环，形成早期血行播散，这种播散病灶在机体获得免疫力产生和发展以后即可迅速消散或静止 ２干酪样的原发病灶直接侵犯临近的肺ａ肺ｖ ３干酪样的淋巴结引起的淋巴血行播散．如果按肺ｔｂ推断，在全身没有发现其他ｔｂ灶的情况下显然第２种更恰当．于是右中片状影便成了罪魁祸首．事实上，多家医院包括省级大医院均没有排除ｔｂ的可能．回头看，临床的某些资料就显得尤为重要，比如病人仅有轻微咳嗽而没有ｔｂ中毒症状．基于此，第一次ｃｔ检查后即行肺穿，确诊为ｂａｃ． 与转移瘤鉴别，个人认为如果加上右中片状影是较难用前者来解释的． 病人后两次复查，可以发现ｂａｃ的较明显演变特点：较快的融合与播散．肺内病灶从磨玻璃影较难分辨的粟粒结节影演变为边缘较清的粟粒结节．粟粒结节继而有扩大，融合．右中片状影的融合性更直观，表现为片状不断扩大，逐渐与周围结节连成一片． 按现在越来越多学者的ｂａｃ单起源论，右中片状影估计是ｂａｃ的原发区域，满肺结节为支气管淋巴道播散的结果．这些播散的结节亦可逐渐增大出现区域性融合，最终肺内出现多发结节多发片状影共存．右中片影也应是融合的结果．仔细看右中片影周围有较多结节影，部分与之相贴，应该想到可能是多发结节融合所致．这种结节的融合显然不能用急性粟粒性肺结核来解释． ｂａｃ可分为单发，多发型．国外学者发现孤立病灶切除后长期预后良好，而弥漫型患者则迅速面临死亡．多发型无论是经过何种途径播散而来，均系晚期改变．所以bac的在影像上的分型对指导治疗有重要意义.本例为多发，在第一次ｃｔ后四月内死亡． 总之，从这例ｂａｃ的演变过程，我们大致可以看到ｂａｃ的一些较明显特点，也验证了现行越来越多学者对ｂａｃ发展规律的看法，我想这对我们今后工作大有裨益．－－－－－应楼上同行之约，发表小小见解，不到之处还望指正，谢谢． 病例来源：ct337+ct342。由m71094h发布： http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?forum_id=4&view_id=869 http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?forum_id=4&view_id=881 |
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