v0022:胸部CT病例-------2

听蝉观竹

结果：http://www.radida.com/forum_view.asp?id=10875&view_id=10875&forum_id=6
男性，58岁，5年前体检中发现右纵隔旁肿物，曾增强ct扫描疑血管性病变，未做任何处理。今年因咳嗽前来检查，再次ct检查。
无特殊临床表现，实验室检查无异常。
ct平扫肿块实质部分ct值45hu；ct增强扫肿块实质部分ct值：描动脉期（25秒）病灶ct值68hu，延时10分钟病灶95hu；平扫、增强肿块中间低密度区ct值12-16hu。肿块上缘低密度区ct值10hu。
本病例很有讨论意思，请大家积极参与，有结果，其实答案在资料中，请大家仔细观察和思考，一旦解开答案，豁然开朗。
平扫









增强
动脉期












延时10分钟扫描








肺窗





mpr图片（动脉期）

[本贴已被 向医生 于 2008-12-6 10:15:20 修改过]

向医生

右侧中上纵隔旁可见一以实性为主的类圆形肿块影,其中间可见少许液体样更低密度区,肿块位于气管旁上腔静脉后,边缘较清楚,增强扫描动脉期肿块有轻度强化,中间低密度区无强化,三维重建显示肿块有来自右锁骨下动脉的供血动脉.延迟扫描肿块强化更明显.
  诊断:右中上纵隔旁肺隔离症.

分析:本例病变平扫以软组织密度为主,增强扫描有强化,所以首先可以排除囊性病变如支气管囊肿、食管囊肿、囊性淋巴管瘤等；由于肿块在动脉期强化并不是十分显著，因此也不支持胸内甲状腺的诊断；平扫肿块内没有钙化及脂肪样密度，没有支持畸胎瘤的依据；巨淋巴结增生中间一般不会出现低密度坏死区；淋巴瘤多累及多个淋巴结；结节病多分布于两侧肺门和纵隔；想来想去，没有找到一种较合适的。从雷主任提供的重建图像来看，肿块有来自右锁骨下动脉的供血动脉，所以我想，这是不是一例少见的中上纵隔旁的肺隔离症？

张耀森

病变特点：1，定位：肿块位于中纵隔，上腔静脉与气管之间的间隙，压迫上腔静脉前移。
2，形态：类圆形，边界清楚，光滑，其内可见低密度坏死区，未见钙化，实质部分呈轻度强化。扫描区未见增大淋巴结。
鉴别：单一肿块而非融合性故淋巴瘤的可能性就极小。胸内甲状腺瘤往往与颈部甲状腺相连股不考虑。神经元性肿瘤位于后纵隔，多呈哑铃形常伴有囊变坏死。其可能性也小。实性畸胎瘤期内往往有骨骼，毛发等，成混杂密度，所以可能性极小几乎没有。异位嗜铬细胞瘤是多血供，明显强化，不支持，临床上也没提示高血压，基本上可以排除。胸腺瘤位于前上纵隔多在大血管前，也有位于大血管后的，病变特点也支持，所以，胸腺瘤的可能性大。

吕军浩

雷主任的病例都是香喷喷的好病例。也很费脑子。
大方向：来源于中纵隔，良性病变这两点应该可以肯定，先拿10分再说。胸腺瘤可首先排除。
强化特点：延迟强化，10分钟后与主动脉、上腔静脉等血管密度相仿，（若非胸中有韬略，这个病例谁会想到延迟10分钟再作，pf！！），这种强化方式在我有限的记忆中，血管瘤性病变较符合。纵隔的海绵血管瘤好像没听说过，在主动脉弓层面，上腔静脉与病灶关系非常密切，会不会是来自上腔静脉的静脉瘤呢？从病变的结构看，我觉得应该考虑。
巨淋巴结增生症早期强化就很明显，可以排除。

xiaoniu

听蝉观竹版主的病例总是让人颇费思量，如果这个肿块长在肝上那该多好诊断，可惜........，但是就从延迟10分钟与主动脉、上腔静脉等血管密度相仿的特点来看，还是考虑纵隔的海绵血管瘤，可是问题是来自何方？气管壁是完整的，食道和后纵隔又太远不搭界，只有上腔静脉和它挨的最近，只好考虑来自上腔静脉的血管瘤啦，从来没有听说过，很担心！！！！！

听蝉观竹

如果考虑来自上腔静脉的血管瘤，为什么不随腔静脉强化而随时间的延长逐渐强化呢？开始我也不得其解，后来发现一个征象，就豁然开朗，手术也证实了诊断！大家再仔细观察一下。

听蝉观竹

看看下面的示意图片不知有所帮助？

xiaoniu

是不是未膨胀的奇叶亦或是内乳动脉供血的肺段隔离症伴中心坏死？也太圆了吧！

[本贴已被 xiaoniu 于 2006-3-6 20:25:24 修改过]

以下是引用xiaoniu在2006-3-8 11:33:00的发言：[br]仔细观察和思考，隐约“豁然开朗”，不知解开答案否？中心未强化的应该是支气管，考虑：肺囊肿合并感染。[br]

[本贴已被 jiajie 于 2006-3-13 13:14:23 修改过]

huangaiying1

从版主的示意图片看,病灶的供血动脉来自于体循环的动脉,应想到肺隔离症,但从发病部位和增强特点来看,又不符合,肺隔离症有典型的发病部位,即双肺下叶,尤以左肺下叶后基底段,可以表现为囊性,囊实性,实性。从病灶的强化特点看，延迟时间很长，最后接近于动脉的密度，病灶中心可见两个小的囊变区，未强化，周围的血管受压推移，肿块周围亦可见低密度区，这又像胸内异位甲状腺，唯一不支持的是在mpr上未看到病灶与颈部的甲状腺相延续。再者前上纵隔的海绵状血管瘤也有，但是少见，在大多数ct上应看到静脉石。

wawaquan

上腔静脉与气管间见一类圆性边界清晰等密度影，与下腔静脉分界不清，奇静脉无明显扩张变形，纵隔淋巴结不大；上部及其内见结节状低密度影，最大层面位于双侧无明静脉汇合处；增强后肿块呈逐渐强化模式，其内低密度无强化；动脉期mpr重建示病灶由动脉供血。
  结合临床，考虑：神经鞘瘤>肺隔离症>海绵状血管瘤。期待病理结果。