CT43732:女，58岁，腹部增强CT，请会诊！！！

zbs567

女，58岁，腹胀来诊，无黄疸，血尿淀粉酶正常，胸部CT及全消化道照影正常，无发烧，无腹痛，血常规正常，余病史不详。

总十医

胰头癌并腹膜后淋巴结转移

改造社会

支持胰腺癌并腹膜后淋巴结转移

LAOMA

支持胰腺癌并腹膜后淋巴结转移

听蝉观竹

这个病例有以下影像特点：
1、胰腺普遍增大，但密度均匀，动脉期、门脉期、平衡期均未见胰腺异常密度影；
2、双侧肾前筋膜均见增厚；
3、肝外部分的门静脉、脾静脉、胃底静脉以及奇静脉、半奇静脉均迂曲增粗（而非肿大淋巴结）；
4、胆道轻度扩张。
临床特点：胰淀粉酶等化验指标正常，无黄疸、无发热等。

我考虑--------慢性胰腺炎所致“胰源性区域性门脉高压症”。慢性胰腺炎可以是胰淀粉酶正常。

听蝉观竹

【综述】胰源性区域性门静脉高压症
什么是区域性门静脉高压症：
  区域性门静脉高压症是由腹腔感染、外伤和医源性等多种原因阻塞门静脉某一属支，引发该属支压力升高所致。在区域性门脉高压中，胰源性占了大部分。但两个名称并不等同，区域性门脉高压中还包括了少量其他原因导致的门脉高压。  
  由于临床多以脾静脉阻塞所致区域性门静脉高压最常见。我们今天共同学习一个新的少见病胰源性门脉高压症。
   胰源性门静脉高压症(pancreatic portal hypertension，PPH)是一种因胰腺疾病导致门脉系血管(主要是脾静脉)梗阻，血液回流障碍而引起的门脉高压症。临床上又称左侧门脉高压症或脾胃区门脉高压症。约占门脉高压病因的5％左右。它是非肝硬化区域性门静脉高压症的主要原因之一。 在门脉高压症中，肝外型占5％ 一10％ ；PPH是肝外型门脉高压症的一种特殊类型，约占后者的5％。

胰源性门静脉高压可发生于任何年龄，男女之比为2：1，发生上消化道出血、贫血者占45%～72%，部分患者出现脾亢症状，但肝功能正常。因主要表现为上消化道出血和脾大，因此很容易想到肝硬化、门脉高压症，但对于有胰腺病变和肝功能正常的患者，需高度怀疑此病。

1 解剖学基础：
  门静脉(PV)由脾静脉(SV)和肠系膜上静脉(SMV)两个主要属支汇合形成。SV主要收集脾脏、胃体、胃底等部位的静脉血。胃网膜左静脉和胃短静脉是SV的属支，前者收集胃体左侧前后壁静脉血，后者收集胃底静脉血。此外，部分人还存在胃后静脉，收集胃底静脉血，经过胃膈韧带和胃网膜囊后方注入SV。正常时SV紧贴胰腺背面与脾动脉伴行，其全长几乎均位于胰腺后方。胰尾位于第12胸椎水平，末端达脾门并与脾动脉和(或)SV起始部一起由两层韧带包绕。因此胰腺，尤其是胰尾部发生病变时很容易累及sV，严重时左侧门脉系统压力升高，引起PPH。SV与SMV一般是在胰头后方汇合成PV主干，故胰头部病变有可能累及此交汇处，甚至累及PV主干，从而导致广泛的门脉高压症，并出现相应的临床表现。少见情况下，胰腺疾病尚可直接累及SMV，引起SMV及其属支血管的曲张。

2 病因及病理生理
  脾静脉几乎全程行走于胰腺后方，任何的胰腺病变都可能使脾静脉受压，或由于炎症、肿瘤使脾静脉痉挛、内膜损伤、血流淤积、血栓形成，静脉压力升高，继而使胃底静脉曲张。这种特殊的静脉曲张常常是局限的、孤立性的胃底静脉曲张（17％伴食管下端静脉曲张）。

  正因为脾静脉与胰腺比邻之解剖学特点，当胰腺疾患累及脾静脉，使脾静脉受压变形、扭曲，炎性刺激等原因，会使门脉系血管管壁增厚、血栓形成等致使管腔狭窄或堵塞，脾静脉血流受阻，近脾门端静脉扩张，脾门静脉压升高，脾脏淤血，而门静脉压力正常，形成特殊的左侧区域性门静脉高压。当脾门静脉压力增高后，脾静脉的属支如胃短静脉、胃网膜左静脉等可转变为脾脏血液的流出道，它们与相对低压的门静脉近肝门段或奇静脉属支之间的吻合支也逐渐开放、扩张，甚至发生破裂出血。

PPH的基本发病机制就是胰腺疾病导致门脉系血管梗阻，血液回流不畅进而压力升高，并出现一系列门脉高压的临床表现。胰腺疾病包括胰腺的急慢性炎症、假性囊肿、肿瘤、结核、胰腺动静脉瘘或假性动脉瘤等，其中以慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、胰腺囊肿最为常见，近年来由胰腺肿瘤所致的门脉高压症有增多的趋势。胰腺疾病时，炎症浸润、肿大的胰腺本身或肿瘤压迫等引起周围血管，尤其是SV痉挛、管腔变窄，进而血管内膜受损、血流淤滞甚至血栓形成，阻塞SV；SV梗阻后，脾动脉则扩张、迂曲，血流增加，使SV压力进一步增高，最终导致脾胃区门脉压力升高、脾脏肿大、脾功能亢进以及侧支循环形成 ，较有临床意义的侧支循环包括 ：① 胃体、胃底等处的静脉血经胃底静脉网通过胃左、胃右静脉回流至PV，这一途径是形成孤立性胃底静脉曲张的基础。在此过程中，有时可在胃左静脉与奇静脉、半奇静脉之间形成交通支，从而造成食管下段静脉曲张；②经胃网膜左静脉流向胃网膜右静脉，然后直接或经由SMV注入PV。较少见情况下胃网膜右静脉血可以流向腹膜后静脉、肾静脉或肋间静脉，然后进入体循环；③ 胃网膜左静脉血亦可经大网膜静脉，再经肠系膜下静脉、左结肠静脉入PV，此时可导致脾曲处结肠静脉曲张；④胰头部病变导致SMV、SV、PV汇合处狭窄，引起十二指肠静脉曲张；⑤形成脾肾分流，经肾静脉入下腔静脉。

青云飘

学习了。
相信很多人对“肝外部分的门静脉、脾静脉、胃底静脉以及奇静脉、半奇静脉均迂曲增粗” 看得不是很准确，请高人指点、讲解。

七心海棠_1

学习中，平时工作中，还真的少点牵强附会，这个病以前还真没有见过。好病历，讲解精辟……

zjm赵建明

胰头增大，内密度均匀，未见明显肿块。椎体前部数个结节影，我还是考虑肿大淋巴结，因为增强左肾密度各期均较右肾低，考虑左肾动脉受淋巴结压迫所致。另外还可见少量腹水。双侧肾前筋膜增厚。综合考虑可能是胰腺占位并腹膜后淋巴结转移。不排除慢性胰腺炎及淋巴瘤。

杨东山大

肝外门静脉及脾静脉、胃底静脉未见增粗呀；脾体积未见增大；肝内外胆管扩张怎么解释？胰腺增大而密度未见异常怎么解释？