ZT0044：[分享]儿童骺软骨骨折的影像学诊断——北京积水潭

山野樵夫 · 发表于 2006-4-4 04:11

儿童骺软骨骨折的影像学诊断
北京积水潭医院屈辉
骨骺及软骨板损伤是儿童期常见的骨骼创伤，有时诊断比较困难，临床容易误诊和漏诊，主要原因是骨骺部的软骨在x线片上不显影。骨骺软骨板是儿童期骨骺与干骺端之间的软骨组织，有骨骼生长的功能，随骨骼的发育成熟而与原始骨化中心融合，因其结构的力学强度较弱，易于受损伤。骨骼长度增长是骺软骨板增殖发衣的结果，因而骨骺软骨板的损伤有可能影响到骨骼的生长发育，所以早期诊断骺损伤是影像学的主要任务，继而通过影像学检查判断预后具有重要临床意义。
一、骨骺软骨板的解剖及病生理：
1、儿童关节软骨的组织结构
儿童关节由骨端软骨和骺软骨组成，周围有关节囊和韧带。关节周围韧带比骺板软骨坚强。儿童骺板软骨包括生发细胞层，增生层，成熟层，肥大细胞层等，各层细胞不断分化、增生、退化、成骨，此过程不断进行，形成骨的生长发育，直至骨骺与干骺闭和。文献认为，外力导致骨骺损伤造成骨折或撕脱占80％，分离或压缩占20％；动物实验及尸检认为骺软骨板骨折复杂多样，各层软骨层均可受到不同程度的损伤。有时骨折线穿过其他软骨细胞层可进入干骺端。x线检查可见干骺端骨折线，而骺板内骨折线则不可见。生发细胞层是骨骺生长发育的原始细胞层，此层细胞损伤是不可逆转的，因此，不管任何类型的骨折，只要损伤了生发细胞层即可能严重影响骨骼的生长发育并可能导致骨骼畸形。
全身大多数部位干骺端中心的血液供应来自本身的营养动脉，其周围的血供来自外周骨膜的分枝；骨骺的血液供应来自关节周围不同部位骨膜的营养分枝。例如股骨和桡骨近端骨骺位于关节囊内，部分血液供应源于干骺并环绕骨骺。因此，骨骺损伤累及相应血管同样会影响生长发育。
2、儿童关节的影像特点：
儿童关节由骨端软骨和骺软骨组成，周围有关节囊和韧带，骨端软骨和骺软骨在x线下不显影。骨骺生长期间出现骨骺核，x线可显影。骨骺与干骺端之间为骺板软骨。关节软骨和骺板软骨x线不显影，为阴性。ct亦难显示。关节造影由于有造影剂的对比，常常能显示出关节软骨，但效果不佳。mri对软骨显示较好，t1w1为中等偏低信号，梯度回波t2w1为高信号，但mri难以广泛应用。所以软骨损伤的检查方法仍是难题。关节软骨的损伤常以骺板软骨的损伤的情况决定其损伤类型。
3、儿童关节创伤与成人的区别及特殊性
儿童有些骨折类型与成人相同，但儿童有自己的特点。主要是儿童骨骼本身的特点所决定。儿童关节周围韧带比骺软骨坚强，因此儿童容易发生骺板软骨骨折，韧带不易损伤；成人则相反，骨骼较坚硬，不易损伤，易发生韧带损伤。
儿童有骺软骨和骺板软骨，骺板软骨是儿童生长的部位。骺软骨板为骨的最薄弱的区，是骨折好发部位。而且，骺软骨和骺板软骨骨折后可引起骨生长和骨发育畸形。骺板软骨和骺软骨的骨折x线检查有重要意义。
二、儿童骺软骨损伤的流行病学及分布情况：
文献报道，16岁以下儿童中骨骺损伤占长骨骨折的6%-30%，骨骺损伤好发年龄在男孩为9-12岁，女孩为8.8-11岁。儿童骨骺损伤好发的部位为桡骨远端（28%），指骨（25.8%），胫骨远端（9.4%），趾骨（7.1%），肱骨远端（6.8%），尺骨远端（4.5%），桡骨近端（4.5%），掌骨（4.2%），腓骨远端（3.4%），肱骨近端（2%），跖骨（1.4%），胫骨近端（1.1%），锁骨（0.9%），股骨远端（0.3%）。按关节则以肘关节和腕关节最为常见。
三、儿童骺软骨板损伤的分型及影像学诊断：
根据解剖及影像学显示骨折线累及的部位不同，salter及harris最早进行研究并分类为5型，在实践中受到广泛应用，后由ogden又有发展。不同类型的骨折有各自的特点，与骨折的外力和部位有关。
（一）、影像学检查方法及各自特点：
x线平片目前仍是儿童骨骼创伤的主要影像检查手段，主要表现为骺板增宽、骨骺移位及干骺端和骨骺相对缘模糊，有时可见先期钙化带分离的碎骨片靠近骨骺。其他检查方法诸如ct扫描、超声检查、放射性核素、mri及关节造影、血管造影等在对损伤的定位及程度的显示方面临床价值不一。
1、x线平片：是儿童骨骼创伤首选的影像检查方法，大部分创伤可通过x线诊断。x线平片对未钙化的软骨不显影，骨骺和先期钙化带可显示。未钙化的软骨损伤可通过x线显影的部位所出现的征象间接诊断。
2、关节造影：为有创性检查，基本不使用。mri在很大程度上可代替检查。
3、超声检查：超声已用于对未钙化的骨骺的显示，特别是在肘关节，可显示骨折、脱位、骺板分离及骨折碎片中的软组织等情况。但钙化骨影响超声的影像，且超声显示范围有限，广泛应用受限。
4、ct平扫：薄层ct结合2维及3维重建有助于复杂损伤的诊断及显示，同时对于创伤后骺板早闭、骨桥形成及其范围的显示有重要价值。特殊创伤选用，有帮助。
5、cat：临床应用价值同关节造影。
6、mri：由于mri有较高的软组织分辨率，能清楚显示骨骺和骺软骨及周围的软组织结构，在t1wi中呈均匀中等偏低信号，t2wi中呈均匀高信号，脂肪抑制序列去除了脂肪信号的影响，图象比