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原发性硬化性胆管炎
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g.iwyi.com 2006-8-11 武汉肝病网
原因未明，胆系所有部位均可受侵，不同部分受累程度不一，可以局限于肝内或肝外。表现为慢性、纤维化、炎症过程，胆管为纤维索带取代，导致管腔狭窄阻塞，最终至胆汁性肝硬化，对汇管区细小胆管受侵称为“周围胆管炎”。
诊断标准为造影显示胆管呈普遍性串珠状扩张、狭窄，须除外胆管结石、胆道外科手术史及胆管癌。无特异性诊断试验。
一、病因学
㈠免疫因素
约70%患者同时有溃疡性结肠炎（uc），有的在uc之前3年即发生，局限性回肠炎较少。可能有免疫机制介入，psc患者自身免疫组织相容性抗原、hla-b8、hla-dr3出现率升高，且证实与hla-dr2有显著相关性。t淋巴细胞自身反性性亦增强，循环免疫复合物（cic）水平可能升高，机体对cic清除下降，补体代谢升高，但目前不知道这些改变为原发的还是继发于胆管损伤。psc通常检测不到针对组织成份的循环抗体，如抗核、抗肌幼蛋白、抗绒粒体等抗体，或仅为低滴度。鉴于缺乏自身抗体、肝组织学上无结节、无碎屑坏死、胆管无免疫活化炎症细胞侵润，自身免疫作为psc发病机制尚不能充分成立。
㈡感染因素
在感染性疾病，如隐球菌孢子病及免疫缺陷病中也出现类似的胆管和肝组织改变，故推测psc发病可能有感染基础，细菌产物参与发病机制。动物实验在us鼠结肠中注入毒性前炎症细菌肽，可见到胆系分泌增多，及胆管炎周围，造成盲袢的大鼠伴小肠内细菌过度生长者也能引起肝损害、胆管增殖、纤维化及门脉区炎症等组织学改变。
内毒素和毒性菌产物能通过溃结的肠上皮渗漏进入门脉至肝脏。但感染理论也不能解释为什么psc并不常伴uc，而且还会在uc发病前就出现，切除结肠后也未见病程改善？
结论：psc病因仍不明，很难完全用遣传、免疫、感染及uc等解释清楚，感染因素部分可解释，急需建立特异性的血清学诊断试验。
表2 29例psc症状
n
%
黄疸
21
72
骚痒
20
69
体重减轻
23
79
右上腹疼痛
21
72
急性胆管炎
13
45
食道静脉曲张出血
4
14
乏力
1
3
无症状
2
7
二、临床表现
男性发病率2倍于女性，常好发于25～45岁，但儿童（甚至2岁）也可发生，常伴有溃结。
病人表现为消瘦、乏力、右上腹痛、搔痒及间歇性黄疸，也有肝硬化、窦前性门脉高压，发热少见，除非由于胆道外科或内镜介入致上行性胆管炎。
1／4患者无症状，由于alp升高，或在uc筛检中发现。psc也亦能alp正常者约4%是作胆管造影时出现，是否合并uc不影响psc预后。
三、实验室检查
alp常3倍升高，血清胆红素升高水平不定，波动较大，很少达到10 mg／dl（170μmol／l），血清铜、铜兰蛋白及肝铜量在淤胆病人中升高。ama阴性、嗜酸细胞并不增高。
四、肝脏病理
肝移植术中切下的肝脏进行胆管灌注试验显示肝内胆管呈管状、囊状扩张，部分呈纤维索，甚至完全消失。
汇管区有大、小淋巴细胞、多型核细胞和有时有巨噬细胞、嗜酸细胞浸润。小叶间导管显示管周炎症，偶见上皮脱屑性改变，小叶内可能有炎症细胞积聚、kupffer细胞肿胀、突出，淤积不明显，除非黄很深。
最后，胆小管被纤维组织包绕（洋葱皮样），或呈纤维化环，汇管区纤维化呈卫星状。
病理表现为非诊断性，但胆管数目减少、小胆管增殖、间质内铜沉积及碎屑样坏死就非常能支示psc，需行胆管造影进一步明确。
表3 29例psc组织学改变
－
＋
＋＋
门脉
炎症
0
17
12
胆管减少
12
10
7
胆管周围纤维化
18
9
2
胆管侵润
4
7
18
小叶改变
碎屑样坏死
10
8
11
局灶型坏死
11
18
0
局灶型炎症
12
17
0
kupffer细胞增生
5
11
13
五、胆管造影
ercp或ptc是具有诊断意义，表现为肝内、外胆管不规则狭窄和扩张（串珠状），狭窄段距（0.5～2 cm），成角，并可能看到胆总管憩室样突出，胆管显像也可能仅肝内胆管，或仅肝外胆管，甚至仅单支胆管受侵。
六、影像学
超声提示胆管增厚，ct示局灶间断小胆管扩张，仅类似于少见的弥漫性的胆管癌。
七、诊断及鉴别诊断
通过胆管造影、ama（－）可将psc与pbc鉴别，psc亦可类似慢性肝炎及隐原性肝硬化，alp通常为提示诊断的线索。
表4 psc与pbc鉴别诊断
psc
pbc
性别
66%男性
90女性
症状
疲劳、黄疸、骚痒、体重↓、胆管炎、右上腹痛
骚痒、黄疸
ama
－
＋
胆管形态
玻璃样状、不规则
修剪状
肝活检
胆管损害
＋
＋
肉芽肿
－
＋
铜存积
＋
＋
伴随疾病
uc
腹膜纤维化 |
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发表于 2007-7-19 00:53
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发表于 2007-7-20 07:55
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