X线诊断学问答（三）

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12、报告“肺纹理增强”说明什么问题？
“肺纹理”是一x线诊断术语，表示从肺门向肺野外围延伸的放射状条状阴影。正常的肺纹理主要是肺动脉的影像，有肺静脉、支气管和淋巴管参与阴影的形成。肺纹理增强大体上可分三种：
（1）血管性肺纹理增强：肺纹理较粗大，边缘较清楚，从肺门向肺野保持血管走性的特征。肺静脉高压时肺纹理增多增粗，以两肺上野为明显，肺野透明度较低；而肺动脉高压所致的肺纹理增强主要是两肺较大肺动脉分支扩张、增粗，肺野较清晰。前者常见于二尖瓣狭窄，后者常见于心脏间隔缺损、动脉导管未闭等。
（2）支气管性肺纹理增强：肺纹理粗细不匀，其中常夹杂变形纹理和小蜂窝影像，有时还可见“轨道症”，以两肺下野较明显。常见于慢性支气管炎、支气管扩张症等。
（3）淋巴性肺纹理增强：肺纹理在两肺内呈纤细的网状，常见于尘肺（如矽肺）、癌性淋巴管炎等。
肺纹理增强是一个x线征象，孤立地报告肺纹理增强，其临床价值较小。只有认真分析肺纹理增强的性质，并与其他x线表现和临床情况结合起来，才有较大的诊断价值。
必须指出，经验不多的放射科医生有时可将正常的肺纹理误报告肺纹理增强（尤其是右下肺纹理增强），此点在临床工作中应引起注意。

13、如何在胸部正位片上发现肺门淋巴结增大？
支气管淋巴结结核、转移瘤、恶性淋巴瘤、结节病、非特异性淋巴结炎等很多疾病均可引起肺门淋巴结增大，其中以支气管淋巴结结核最为常见。有人认为气管和支气管旁的淋巴结分为四阻。（1）气管旁组：指气管两旁的淋巴结；（2）气管支气管组：位于气管和主支气管交界处；（3）气管分叉组：位于气管分叉的下面；（4）支气管肺组：位于肺门支气管分支交界处。第一组淋巴结增大时，表现为纵隔旁的半弧形阴影，第三组即气管分叉组淋巴结因为纵隔重叠，一般在胸部正位片中不显示。关于第一、三组淋巴结增大的诊断问题这里不详细讨论。第二及第四组淋巴结增大时均与肺门影重叠，造成比较复杂的影像。但当淋巴结增大还不明显时，由于肺门阴影的重叠，常使人难于肯定淋巴结是否增大，如不能正确判断肺门淋巴结增大或不大，虽仅一字之差，却可给患者造成很大损失。可见，正确的判断肺门淋巴结是否增大是很重要的。我们感到，以下几点对于在正位胸片上判断肺门淋巴结增大与否有很大帮助。
（1）肺门的结构和密度：构成肺门阴影的主要成分是肺血管影。在x线上表现为或疏或密、或粗或细的条纹状阴影。当淋巴结增大时，淋巴结所在部位的条纹状结构就模糊不清，甚至完全不能辨认，也就是说增大的肺门淋巴结使肺门的条纹状结构发生改变，与此同时，淋巴结的增大常使局部密度升高。
（2）肺门的形态：在正常情况下，血管影（特别是较大的血管影）的边缘显示很清晰（如两下肺动脉）。当淋巴结增大时，可于血管的边缘出现限局性突起，使血管的边缘失去其正常的连续性，例如肺门角处的限局性突起使肺门角消失、两下肺动脉旁出现限局性突起等均属此类。较多的肺门淋巴结增大时可使肺门呈多弧结节状。
（3）肺门的大小：关于肺门大小的统计数字表明，每个人的肺门大小可有很大差异，所以确定肺门是否增大主要是根据两侧对比。淋巴结增大显著时，可引起肺门阴影增大，此种改变常与肺门结构、密度和轮廓的改变同时存在。借此点可与血管性肺门增大和气管壁增厚性肺门增大鉴别。
还应指出，熟悉肺门解剖是观察肺门的前提条件，不应把一些正常结构如左肺动脉弓影等误认为是增大的淋巴结。
此外，观察肺门淋巴结增大应把透视、平片、体层摄影等各种方法结合起来，特别是多轴透视，对于观察肺门淋巴结增大很有帮助。

14、如何在胸部侧位片上发现几组常见的淋巴结增大？
一般说来，气管分叉下淋巴结肿大在后前位胸片上不能观察。较大的气管旁、气管支气管、支气管肺淋巴结肿大在后前位胸片上虽不难发现，但往往需要在侧位片上证实。因此，在仔细观察后前位片的基础上，进一步在侧位片上观察有无肿大的淋巴结是很有必要的。由于在侧位片上两侧结构重叠，常不易指出肿大淋巴结的部位，我们感到以下几点可供寻找肿大淋巴结时参考：
（1）在正常的侧位片上，升主动脉与主动脉弓移行部位的密度低于主动脉弓与降主动脉移行部位的密度。如发现二者密度相仿，则可能有气管旁或气管支气管淋巴结肿大。
（2）沿气管走行部位局部密度增高，气管壁边缘不清楚，常表示气管周围有肿大的淋巴结。
（3）在侧位胸片上，肺门的投影区一般呈椭圆形，轮廓比较清楚。如在此椭圆阴影上发现限局性的突起，密度增高，则可能有气管支气管或支气管肺淋巴结增大。
（4）气管分叉下的肺纹理变模糊、局部密度增高时，表示可能有气管分叉下淋巴结增大。
（5）胸骨后淋巴结及血管前淋巴结增大表现为胸骨后出现结节状或肿块状阴影。

15、怎样在斜位支气管体层片上观察淋巴结肿大？
斜位支气管体层摄影又可分为后斜位和双倾后斜位两种位置，两者的x线所见有相似之处。要准确地观察淋巴结是否增大，一方面要熟悉斜位支气管体层片的正常所见，另一方面是要防止将正常的血管影误认为是淋巴结肿大。
在右侧斜位支气管体层摄影片上，右肺动脉和静脉的混合影呈圆形或椭圆形，其上方为右上叶前段支气管，下方为中叶支气管，后方为中间段支气管，右上叶支气管的开口呈圆形断面，前段支气管在圆形断面之前缘发出，主干常呈水平向前并略向前下倾斜。上叶尖段支气管在圆形断面之上几乎垂直上升，上叶后段支气管显示的机会很少，在圆形断面的后缘发出，向后走行并略向上倾斜。中叶支气管常开口于中间段支气管的前下方，向前并略向下走行。下叶支气管主干续于中间段支气管，行程很短即分出下叶背段支气管，后者与中叶支气管相对。各基底段的开口易显示。于下叶的前、外基底段支气管开口近端的夹角内常有一圆形浓密影，其边缘很光滑，为基底静脉干的轴位像，不应误认为肿大的淋巴结。
在左侧斜位支气管体层摄影片上，左肺动脉被内侧的左主支气管、下面的左上叶支气管和外面的尖后、前段支气管围绕起来。左肺动脉呈球形。左上叶支气管续左主支气管呈钩状向上，紧接着分出前段支气管向前走行，尖后段支气管向上并略向后行，呈叉状分支。舌叶支气管开口于上叶支气管并向前下方走行。下叶支气管主干续左主支气管垂直下行，长约3~4cm。其基底段分支显示情况大体上与右侧相同。下叶背段支气管开口于下叶支气管主干的近端。
目前一致认为，在普通x限诊断中，斜位支气管体层最适于观察肺门淋巴结肿大。还有的作者指出，在观察气管前淋巴结，气管分叉部淋巴结时，宜采用右斜位支气管体层摄影，在观察主动脉下和主动脉旁淋巴结时，宜采用左斜位支气管体层摄影。

16、在ct诊断中如何发现纵隔淋巴结增大？
ct对于纵隔淋巴结的检查具有重要价值。由于ct具有很高的密度分辨力和清晰的横断层面影像，因此对纵隔淋巴结检查的敏感性很高，甚至不足5mm的淋巴结都能被发现。在观察纵隔淋巴结时，应该了解淋巴结肿大最常发生的部位，不要把其他结构误认为是肿大的淋巴结，同时应正确认识其临床意义。
纵隔淋巴结增大常见于以下部位：
1、气管旁：肿大淋巴结多位于气管的右前方，在气管与头壁静脉之间或气管与上腔静脉之间。少数亦可位于气管的正前方。
2、隆突下区：肿大淋巴结位于支气管分叉下或分叉部的前、后方。
3、奇静脉区：奇静脉窝位于奇静脉弓注入上腔静脉处，此位置的淋巴结在气管旁淋巴结的前方。
4、主动脉弓左间隙：位于主动脉弓的左前方，紧邻主动脉壁。
5、主动脉窗：在主动脉窗层面上，其左缘为脂肪组织构成，肿大淋巴结易于被发现。
6、奇静脉食管窝：位于胸椎前，奇静脉与食管的右上方。
有些结构在ct影像上可类似淋巴结肿大，其中最多见的是血管断面，左肺动脉顶部所形成的影像由于部分体积效应也可类似主动脉窗内的肿大淋巴结。静脉注入造影剂对于血管与淋巴结的鉴别很有帮助。在左肺动脉层面或略高层面上，有些病例在升主动脉后方可见一弧线状、新月状或三角形水样密度结构，此结构为心包上隐窝，不应误认为是淋巴结肿大。左、右心耳，胸腺及胸内甲状腺偶尔也可被误认为纵隔淋巴结肿大。
因该特别指出，并不是ct所发现的淋巴结都是病理性的。正常淋巴结的大小文献报告不一，baron等报告正常淋巴结直径小于1cm，若大于2cm为异常。osborne等认为正常淋巴结直径小于0.7cm，而faling等则认为此值为1.5cm。genecreux等认为95%的淋巴结最大直径小于1.1cm，99%在1.6cm以下。有的作者认为淋巴结直径大于2.0cm者多为肿瘤转移引起。一般认为正常淋巴结的直径在1cm以内，直径大于1.5cm者有临床价值。但是，实践证明，某些正常大小的淋巴结可能已发生肿瘤转移，而某些大于1.5cm的淋巴结也可能尚未发生肿瘤转移。可见，在判断淋巴结转移方面，ct检查也有其限度。

17、怎样判断横膈运动是否正常？
肺、胸膜、横膈本身以及腹部的病变均可引起横膈活动的异常。一侧横膈运动受限常见于膈下脓肿、胸膜炎等疾病。晚期妊娠、大量腹水或巨大腹部肿瘤等可使双侧横膈位置升高，运动减弱。一侧横膈麻痹使可出现横膈矛盾运动。慢性气管炎、肺气肿和支气管喘息等疾病也常引起横膈运动的改变。因此，了解横膈运动是否正常对于某些疾病的诊断是有帮助的。
透视是观察横膈运动的最好方法。透视下转动体位可观察横膈的各个部分以及横膈位置的高低、轮廓和形态的改变、呼吸时横膈运动的幅度等，并可以两侧对比。
一般平静呼吸时横膈运动的范围为1~2.5cm，深呼吸时为3~6cm。两侧横膈运动的范围常不相同，有人研究认为仅有1/4的正常人深呼吸时两膈活动的范围相等。约有1/2的正常人右膈活动范围大于左侧，平均差异为0.75cm，但差别在1.5cm以上者并不常见；另有1/4的正常人左膈活动范围大于右侧，平均差异是0.94cm。横膈运动与肺活量、呼吸时的胸横径变化之间无一定的正比关系。
在判断横膈运动是否正常时，除应参考上面的数字外，还必须注意以下几点：
（1）两侧对比：在判断横膈运动是否正常时，不能把上面的数字绝对化，必须重视两侧对比。
（2）把横膈的活动范围与横膈的形态、位置、轮廓等结合起来：不同性别、年龄和职业的正常人，其横膈活动范围可有较大的差异，例如年龄较大的女性脑力劳动者与壮年男性体力劳动者的横膈活动范围可能差别较大。因此，横膈活动的范围必须与横膈的外形、位置和轮廓结合起来全面分析才更有意义。

18、判断纵隔是否增宽时应注意哪些问题？
确定纵隔的宽度是否正常是日常工作中经常遇到的问题，要作到判断正确，必须从纵隔的形态、边缘、密度、位置、搏动等几个方面去观察。我们感到以下几点对于判断纵膈是否增宽是有帮助的：
（1）注意不同人、不同生理状态下纵隔的宽度不同：纵隔的宽度因病人年龄、体型、体位及呼吸时相的不同而有差异。一岁以内的小儿因胸腺较大，纵膈阴影显得较宽；50岁以上的老年人，常因主动脉延长弯曲而使纵膈增宽。不同体型的人其纵隔的宽度也不相同，矮胖体型比廋高体型的纵隔阴影宽；卧位及呼气时因横膈位置升高及血液动力变化，纵隔影较立位及吸气时为宽。有人企图规定一个数值（如6cm）作为判断纵隔是否增宽的标准，上述情况表明，用绝对数字判断纵隔是否增宽有一定困难。
（2）不要把纵隔附近的结构重叠误认为是纵隔影增宽：经验不多的工作人员可将胸骨柄、侧弯脊柱的胸椎、延长弯曲的主动脉、正常上腔静脉阴影等误认为纵隔增宽。如把胸片表现和胸部透视结合起来可避免或减少这种错误。前弓位透视，或在透视时令病人抬双肩，转动体位可以发现胸骨柄、胸椎侧弯、主动脉延长弯曲等原因所造成的纵隔增宽的假象。在透视下观察搏动情况和呼吸变化可鉴别血管变异引起的纵隔增宽。为了观察右位主动脉，食道钡餐造影是不可缺少的。
（3）多种影像学方法结合：b型超声检查对于前纵隔囊性或实行肿物的鉴别有帮助，ct则有助于鉴别血管、纵隔肿物和淋巴结肿大。多种影像学方法的结合可使确定有无病变或病变性质更为准确。

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