MRI3379:第17届放射年会病例讨论等系例1

dyqct

（结果公布：http://www.radida.com/bbs/forum.php?mod=viewthread&tid=72958）

此系例病例讨论可能比较真贵，供大家学习。希望大家积极参与讨论。5天后公布结果。大家看可以吗？

道哥

选A

联众之王

ddd

pujunzhi

考虑恶性纤维组织细胞瘤可能性大，不除外恶性淋巴瘤。

问知黑白

骨巨细胞瘤，病理性骨折

翁志蓬

放射年会的讨论病例肯定难度不小！既然是选择题，那么我们就将选择项一项一项地列出来再分析吧。

恶性纤维组织细胞瘤
中老年男性多见
四肢多见，约一半以上在股骨、胫骨的干骺端，骨盆少见。
病程缓慢，可持续数月至数年，局部疼痛，出现肿块。
X线：主要为溶骨性骨破坏，边界不清，一般无骨膜反应。骨皮质破坏后可侵入软组织，出现软组织肿块。少数在骨质破坏区可出现单房或多房性膨胀性骨破坏。
CT：表现为密度低于肌肉组织的软组织团块，常无钙化，但有低密度坏死灶。肿块边界较清楚，可有分叶。
MRI：肿块T1WI信号略低于肌肉信号，T2WI呈明显高信号。信号强度不均匀。

原发性骨淋巴瘤（原发性骨网状组织细胞肉瘤）
发病年龄25-40岁，男：女约2：1
常见症状为局部疼痛及肿胀。症状较轻，病程较长。
好发于管状骨，尤以股骨、胫骨和肱骨为常见，骨盆、肩胛骨、肋骨和脊椎亦可受累，约40%肿瘤位于膝部。
X线：病变起于骨髓腔，早期呈小片状破坏，之后相互融合成大片状骨破坏，累及范围较广，进而穿破骨皮质，形成软组织肿块。病变周围可有骨膜反应。

单发性浆细胞瘤（单发性骨髓瘤）
50岁以下成人。
含有红骨髓的骨骼（头颅、脊柱、骨盆、股骨和肱骨远端、肋骨）
病程较长
X线：病灶以骨破坏为主，硬化较少。生长相对缓慢，边界清楚。
CT：不规则溶骨性骨破坏，生长缓慢，破坏区边界较清楚。

骨转移瘤
常有原发恶性肿瘤病史。
常发生在含红骨髓的骨内，最常见为脊椎。次为胸骨、肋骨、股骨上段。再次为髂骨、颅骨和肱骨。
X线：溶骨型、成骨型及混合型。

骨巨细胞瘤
20-40岁成人，男性稍多。
主要发生在长管状骨，股骨下端、胫骨上端和桡骨下端占60-70%。手足小骨、颅骨、脊柱和骨盆少见。
早期常是间歇性钝痛，一般就诊时多可触及肿物，肿瘤上方皮肤可有发烧或静脉怒张。
X线：偏心性溶骨性骨质破坏，生长迅速，显著膨大，皮质变薄，易发生骨折，病变周围无骨膜反应。

本例为女性，48岁。病程5个月，1周前有外伤史。病变位于桡骨上端，呈膨胀性生长，无骨折，无明显骨膜反应，但见周围软组织肿胀。
对比上面所述，除了患者年龄偏大，可以排除骨巨细胞瘤外，性别、病程、发病部位对鉴别诊断似乎没有太多的价值，而1周前的外伤史给诊断增加了变数。唯有从病灶的影像表现上进行分析了。骨转移瘤及浆细胞瘤的溶骨性骨破坏周围一般没有硬化边，所以也将骨转移瘤及浆细胞瘤排除在外。
本例最特殊的影像表现是环绕肿瘤骨的一圈软组织影，与我们平常所见的由骨破坏缺口向外生长的软组织肿物不同，似乎可以排除恶性纤维组织细胞瘤，不知道该怎么分析这种影像表现，已经翻了2小时书了，晕了，就选择B-淋巴瘤吧。

zxl51642

回复翁管：“本例最特殊的影像表现是环绕肿瘤骨的一圈软组织影.......分析这种影像表现”.可以这样理解：骨外环形软组织肿块、髓腔扩大，皮质筛状破坏，无硬化即骨膜反应等，均提示病变髓腔起源，病理过程是髓腔内病变向外扩散，骨内膜侵蚀破坏后，沿哈佛氏管向外侵润形成软组织肿块来解释。
此外骨原发淋巴瘤不等于骨原发网状组织细胞肉瘤，发病年龄和影像学表现也有差异，可能你看的教材有些老，值得进一步探讨。

考虑骨髓瘤（浆细胞瘤）。

鉴别：淋巴瘤，MFH，转移瘤，纤维肉瘤。
依据：
1、年龄48岁，骨髓瘤（浆细胞瘤）好发年龄，桡骨近段为红髓丰富部位；
2、发病率：恶性骨肿瘤中，除转移瘤（继发）外，原发恶性骨肿瘤发病率第一位；
3、影像学表现和鉴别不说了，省去.......
网站内有一类似病例，好像几个网站只有本人答对，呵呵http://www.radida.com/portal/read.php?tid=57274&page=1。

ayi

考虑骨髓瘤。骨髓形态、信号改变，桡骨上段髓腔及皮质内虫蚀样骨质破坏区，边界不清。

xixi123987

E：骨巨细胞瘤，
年龄：48，好发年龄，
部位：桡骨骨端，好发部位，
影像：桡骨近端骨皮质不连续，可见膨胀性、多房性骨质破坏，周围软组织肿胀。
应该是骨巨。本人拙见，请各位大家赐教。

liyf

A  恶性纤维组织细胞瘤。