CT30792:女性，75岁。发烧、咳嗽、咳痰、痰中带血一周。

fanshl

平扫是5天前进行的，今天临床医生为了排除肺梗塞进行了肺部的CTA检查。我们不能理解的是，该患者肺部没有发现肿块，肺动脉也没有发现血栓，支气管内好像也没有发现堵塞物，到底是什么原因造成的肺不张呢？

我是米库

考虑：支气管内膜结核可能大？
临床资料太少了

fanshl

不知道为什么，近来感觉这里的人气不太旺了，有些病例可能比较棘手，有些病例可能过于简单，不过，个人感觉，这个病例还是很有研究头的。我了解到部分人对此病例的观点，其中有朋友对此例是否肺不张的问题提出质疑，这个值一提的很好，很有水平，也很有启发。对于影像学为如此表现的肺部病变，有支气管远端的不显示却没有明显的肿块，类似肺不张却没有明显的纵膈移位和胸廓塌陷，肺叶没有没有明显萎缩却见轮廓微向外凸，认为肺不张似乎有点不妥。患者已经75岁，有咳嗽、咳痰、痰中带血的表现，两次CT检查（前后间隔5天，一次平扫，一次增强）几乎没有太大改变，在这期间虽然病史中没有提及，但应该是经过抗炎治疗过的。基于这样的考虑，我们认为应该考虑恶性病变。
有了这样的思路之后，查阅了许多资料，感觉细支气管肺泡癌最有可能，尤其应该考虑的是实变性肺泡癌。

细支气管肺泡癌是原发于细支气管和/或肺泡的肺癌，其组织学发生来源有人认为来源于 Clara 细胞、黏液细胞、Ⅱ型肺泡细胞和支气管上皮的干细胞等多种可能。但研究表明细支气管肺泡癌多来源于 Clara 细胞，少数来源于Ⅱ型肺泡细胞。肿瘤细胞沿肺泡壁胚层状生长，不破坏肺泡及周围结构，无基质、血管或胸膜的侵袭。按照WHO 标准，将 BAC 分为三型，非黏液型、黏液型、混合型，其中黏液型BAC 约占 20％～25％，多来源于黏液细胞。实变型细支气管肺泡癌多为黏液型。
实变型细支气管肺泡癌的 CT 表现多种多样：病变密度、假囊征、枯树枝征、铺路石征、实变边缘 GGO、实变跨肺叶分布、实变肺叶体积增大和叶间裂膨隆、CT 血管造影征以及共存结节。
其具有鉴别意义的 CT 表现与病理关系如下：
1、实变型细支气管肺泡癌的实变是由于肿瘤细胞沿肺泡壁生长并分泌粘蛋白所致，多呈肺叶或肺段分布，粘蛋白密度低于细胞密度，因此纵隔窗观察实变呈低密度；肺炎实变是由于肺泡腔内有大量纤维蛋白及红细胞或白细胞渗出物，因此实变多为高密度实变。
2、实变型细支气管肺泡癌的假囊征是小气道的扩张或者肿瘤呈乳头状向内生长引起肺泡腔的膨胀，由于肿瘤沿着肺泡壁生长不破坏肺结构，如果肿瘤紧邻区域之前存在囊腔也会造成假囊征，真性囊腔多继发于缺血坏死，细支气管肺泡癌胚层状的生长方式不破坏肺结构，能够保证足够的血供，很少出现坏死。
3、空气支气管征是由于未被破坏的支气管被充满肿瘤或者粘液的肺泡包绕所形成，如果支气管远端被粘液充盈分支较少则呈枯树枝征，枯树枝征为 CT 平扫图像上可见到段支气管及以远四级分支，第五级及以远分支不可见；肺炎实变内的支气管管径多为正常，空气支气管征可见到第五级及以远分支。
4、铺路石征即斑片样或地图样分布的磨玻璃密度影内伴边缘光滑的网格状间隔增厚，形成机制是肺泡被低密度物质完全充填，小叶间隔由于炎症或肿瘤细胞浸润增厚形成高密度网格状影。
5、GGO 是由于肺泡腔内大量低密度粘蛋白或肿瘤细胞沿肺泡壁胚层状生长而肺泡腔不完全充填，常分布于实变周围或单独存在。
6、实变跨肺叶分布是由于肿瘤细胞沿肺泡孔或淋巴管越过叶间裂浸润邻近肺叶。
7、肺叶体积增大是由于肿瘤细胞分泌大量粘液导致肺叶肿胀，继而叶间裂膨隆。
8、 CT 血管造影征是在纵隔窗图像上平扫时低密度实变内可清晰显示血管影，增强扫描血管显示更清楚，细支气管肺泡癌的生长方式不破坏肺结构，当肺泡腔内充满低密度粘蛋白而血管结构未被破坏时可出现 CT 血管造影征。有学者认为此征象在肺炎、肺淋巴瘤、肺梗死及肺水肿都可出现，此征象出现提示实变型细支气管肺泡癌可能。
9、与实变同叶或其他肺叶出现的小结节，是由于支气管或细支气管周围的肺泡被粘液或肿瘤细胞充满所致，呈小叶中心性或细支气管中心性分布，部分结节内见假囊，可能是由于终末细支气管的活瓣阻塞造成。
实变型细支气管肺泡癌与肺炎的 CT 表现中不具有鉴别意义的 CT 表现包括病变的分布、空气支气管征、独立存在的磨玻璃密度影、肺不张、纵隔淋巴结增大、胸水、胸膜肥厚。
总之，实变型细支气管肺泡癌与肺炎的 CT 表现部分重叠，当患者肺部出现低密度实变，并具有假囊征、枯树枝征、铺路石征、实变边缘磨玻璃密度影、实变跨肺叶分布、实变肺叶叶间裂膨隆、CT 血管造影征和共存结节，提示实变型细支气管肺泡癌的可能性。
我们的这个病例和下边的例子颇为相似，是不是相同的疾病呢？

yuhongjun

谢谢提供详细学习资料。

随光逐影

1）考虑左肺上叶及右肺感染性病变并左肺上叶及右肺中叶节段性肺不张；建议抗炎治疗后复查排除其他。2）冠状动脉及主动脉钙化。

445956514

1）考虑左肺上叶及右肺感染性病变并左肺上叶及右肺中叶节段性肺不张；建议抗炎治疗后复查排除其他。2）冠状动脉及主动脉钙化。支持

同

引用第5楼445956514于2010-12-14 08:50发表的  :
1）考虑左肺上叶及右肺感染性病变并左肺上叶及右肺中叶节段性肺不张；建议抗炎治疗后复查排除其他。2）冠状动脉及主动脉钙化。支持

zjb

做气管镜检查了吗？本人考虑中心型肺癌。

shuiyuan

1、大叶性肺炎边缘模糊，而本例边界特别清晰锐利；2、大叶性肺炎常看到空气支气管征，而本例只有在19层面可见，但叫枯树枝征更合适；3、增强有血管造影征，综合考虑支持细支气管肺泡癌诊断。

w_jianhua

综合考虑支持细支气管肺泡癌诊断。