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[四肢] 曹来宾教授论文——易误诊为骨肿瘤的骨关节病变

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发表于 2010-12-24 17:50 | 显示全部楼层 |阅读模式
易误诊为骨肿瘤的骨关节病变
青岛医学院  曹来宾
(实用放射学杂志  1987;3(1):38)

骨肿瘤种类繁多,在同一种类中可因阶段、部位和个体因素不同,不仅病理组织可有变化,且其大体解剖和X线表现亦有一定的变异。因而常常出现一些“特殊”或“不典型”的征象,类似某些骨关节病变而导致误诊,直接关系到临床处理和病人的安危,尤其是一些骨恶性肿瘤(特别是骨肉瘤)。为此,必须重视这些与骨肿瘤相似的非肿瘤病变的特点,加强两者间的横向分析,找出鉴别的关键所在,最大限度的减少或避免误诊。兹就常见的易误诊为骨肿瘤的病变分析于后。
   
一、    骨低毒力感染误诊为骨肉瘤
两病均可有溶骨性破坏,特别是在骨感染早期,二者的骨改变近似,常被视为骨放射诊断方面的难题之一。但若仔细分析,两者仍具有各自的特点。分析鉴别从以下几点入手:
1、    病变范围:通常感染比较广泛,好向骨干纵轴方向发展,而骨肉瘤较局限,多横向发展。
2、    骨结构:骨感染的破坏常表现为大小不等的透光区,其中隐约可见到完好的骨结构;在破坏区周围常有较广泛而规则的硬化带,密度较高,向病灶四周递减并渐消失于正常骨质中。晚期,破坏区为硬化区所代替,髓腔闭锁。骨肉瘤的骨结构改变基础是肿瘤破坏和成骨,包括瘤骨、瘤软骨钙化和反应骨。骨皮质呈现筛孔、虫蚀样或条状破坏,骨松质则形成边缘模糊不清的透亮区。在破坏区附近或中心常有瘤骨,早期多局限于骨内,稍晚可见针状外突。骨外反应可表现为不同形态骨膜反应。骨内反应则使骨小梁粗细不匀、排列不规则。总之,骨低毒力感染的骨硬化多于骨破坏,硬化包绕破坏,形态较规则,与骨肉瘤结构杂乱无章,并无定形成骨迥然不同。
3、    骨肉瘤向周围扩散所形成的骨内和骨外反应骨是短暂的,常迅速被破坏或为瘤骨所代替。而低毒力感染的骨硬化常持续存在并日趋明显,X线上表现为骨小梁厚而致密,骨小梁间隙变小和向外逐渐减弱,逐渐移行于正常骨结构之中。
4、    骨感染的成骨和破骨现象常并存,具有破骨周围有新骨,成骨区内有破坏的规律性。早期以破坏为主。由于修复作用而使破坏区边界由模糊变为清晰,破坏周围的新生骨(硬化)也日趋明显。骨皮质虫蚀样破坏亦趋光滑整齐。骨肉瘤则相反,成骨与破骨相关不密切或不相关。
5、    骨膜反应:无论其形态如何,骨感染的骨膜反应一般由轻到重,由模糊到光滑,由幼稚到成熟;而骨肉瘤的则早期通常层次分明,均匀而光滑,之后逐渐厚薄不均并趋向模糊,残缺或全部消失。
6、    软组织:骨感染极少累及软组织而形成软组织肿块,而骨肉瘤则常形成软组织肿块。如其中含有瘤骨则确诊无疑。
7、    动态观察:极为重要。一般骨感染病变由于机体抵抗力增强而趋向痊愈,骨破坏日趋减少,修复日益明显。骨肉瘤则多为渐进性破坏日趋扩大,因而形成骨肉瘤进展比骨感染迅速的印象。实际上,进展太快,数日或数周内就出现明显改变,而骨感染的可能性往往又比骨肉瘤大,且大多属急性和毒力较高的感染,临床上都有相应的全身中毒性表现。
总之,骨低毒力感染与骨肉瘤的鉴别,不管在临床抑或X线上有时是相当困难的。必须综合临床、X线和病理三方面的表现以及随访观察,方可达正确诊断。在采取手术处理时,应以病理检查为准。

二、    长管状骨疲劳性骨折误诊为早期骨肉瘤
长管骨疲劳性骨折以胫骨和股骨最为多见,尤好发于胫骨中上1/3交界处。早期,骨折线模糊不清或不得见,但其附近却可有较多的新骨形成和骨膜反应,甚至有刺状骨增生,因而被误诊为早期骨肉瘤,临床上因误诊而截肢的事例已屡见不鲜,应当引起高度重视。疲劳骨折的特点是:
1、    早期骨膜增生仅局限于裂缝部位,多呈长条状,进行较快,1-2周内明显增多,其中以小腿软组织丰富的部位最显著。故胫骨的内、后侧多于前外侧。骨内的骨增生均沿骨折线走向,呈横向分布;
2、    高电压摄片可显示出纤细而不整的横断骨折线;
3、    在病变区骨皮质和骨髓腔均无骨破坏或瘤骨征象;
4、    追询病史均有剧烈运动或持久而单一的劳动史;
5、    随访观察极为重要,早期看不到骨折线,仅见单条状骨膜增生,1-2周后又可出现一层骨膜反应,可仍不见骨折线。又过2-3周后,层状骨膜互相融合并增浓,并出现边缘较钝的骨折线;
6、    疲劳骨折症状比骨肉瘤轻微,病程一般较短,无进行性加重的趋向。早期血管造影的鉴别价值不大,不如严密随访观察2-4周为妥。

三、    血友病性假肿瘤误诊为恶性或良性骨肿瘤
  少数血友病性关节炎患者,可在远离关节的部位反复出血,使骨内压力增高,引起骨破坏,最后形成假肿瘤,多见于股骨、胫骨、髂骨和尺桡骨。半数有外伤史。假囊性破坏区大小不一,自数毫米至10厘米不等。骨皮质明显膨胀、变薄或破坏断裂,亦可见外压性骨侵蚀,形成不整齐的边缘。同时可有较厚的骨膜反应或骨膜三角。这些改变颇似骨恶性肿瘤,特别是骨肉瘤。本病的囊性骨质破坏,皮质膨胀,生长较缓慢,亦与良性骨肿瘤,如软骨粘液样纤维瘤近似。因此,本病同时具有良、恶性骨肿瘤的一些征象。在鉴别时,须结合自幼屡有出血倾向的病史,一般诊断不难。但最重要的是要了解血友病患者可在远离关节的骨质内形成囊性破坏的这种特殊改变。切忌将这种改变视为与血友病无关的并发症。因此,当遇到具有良或恶性肿瘤的骨病变时,考虑到本病的可能是最为关键的。若再发现关节具有血友病的改变即可确诊。从而可以避免不必要的穿刺或活检,后者往往可引起进一步的出血和感染,甚至致命。



四、    骨骺或/和干骺结核误诊为成软骨细胞瘤
  骨结核和成软骨细胞瘤均好发于青少年的长骨骨骺或/和干骺,以肱骨和股骨最多见。临床症状均轻微或不明显。X线均表现为囊状、多房状或地图样的骨破坏,伴有光滑锐利的硬化边缘。因此二者颇为相仿,有时较难区分。鉴别主要从以下三点着手:
1、    病灶范围:成软骨细胞瘤一般较大,80%病例的长度1-4厘米。病灶内常有棉絮状或小环状钙化,密度低淡。结核病灶一般较小-3厘米,钙化斑点密度高。
2、    长骨成软骨细胞瘤紧邻骺板软骨发病,多位于骨骺及干骺端的一侧或某突出部位,向四周发展可致骨骼变形或使关节面隆突,但很少累及关节。而骨骺或干骺结核病灶常位于骨的中心,有明显的向关节发展并累及关节的倾向。
3、    病灶边缘硬化:肿瘤早期即出现,并随病变进展日趋明显。骨结核病灶边缘模糊或仅见局限性硬化。有硬化边缘的,只见于静止期。
4、    骨膜增生:成软骨细胞瘤比结核明显而多见。



五、    硬化性骨髓炎误诊为骨样骨瘤
   骨样骨瘤约占良性骨肿瘤的10%,全部骨肿瘤的1%,病程较长,平均3月~1年。胫骨和股骨发病最多,占半数以上。临床上以局部疼痛,尤以夜间和休息时加重为其特征,常有局限性隆起,肿胀和压痛,偶有红肿热感。
长骨硬化性骨髓炎主要发生长骨的骨干或干骺区。由于病菌毒力低和机体免疫力较强,发病缓慢。X线表现为骨干增粗、骨膜增生、皮质增厚、髓腔不清,呈现以骨增生为主的骨破坏改变,其中可见有小透亮破坏区,X线上颇似骨样骨瘤。
骨样骨瘤X线诊断主要根据“瘤巢”的出现。瘤巢早期较小,常被周围骨质增生所遮盖。中期瘤巢最为典型,呈一小透亮区;晚期(成熟期)瘤巢内可出现钙化和硬化。瘤巢周围骨质增生硬化也是诊断的重要征象之一。一般位于骨皮质者增生硬化明显,范围可达十数厘米,而在松质骨者则增生硬化轻微,但瘤巢较大。临床上根据“瘤巢”的部位和周围增生硬化情况可分为皮质型、中心型、髓内型(中央型)、松质型和骨膜下型。其中后三型因病变范围较广,病程较长,疼痛呈间歇性而瘤巢难以显示者常被误诊。
两病的鉴别根据临床X线特点一般不难,尤应重视X线检查技术,旨在查出“瘤巢”。一般以常规平片为主,辅以切线位、体层片和高电压片,正确诊断率可达75%。硬化型骨髓炎的骨增生通常广泛而对称,较少偏于一侧。多轴切线位摄片及体层片均难以找到透亮的“瘤巢”或钙化灶。

六、    长骨不典型化脓性骨髓炎误诊为尤文氏肉瘤
  尤文氏肉瘤常伴有局部炎性表现和中、轻度的全身中毒症状。X线表现主要为自髓腔向外溶骨性破坏,皮质变薄,可右轻度膨胀及层状骨膜反应,与早期不典型骨髓炎近似,颇难区分。鉴别时须注意以下几点:1、化脓性骨髓炎发病一般较尤文氏肉瘤急骤而迅速,抗菌素对之有明显疗效;2、临床上,骨髓炎有较为明显的炎症表现,局部软组织硬度比尤文氏肉瘤差,但压痛明显;3、骨髓炎的骨增生和破坏常合并存在,骨膜增生范围较广泛,常大大的超出骨破坏区。尤文氏肉瘤较少见到骨硬化,层状骨膜反应亦较局限,后期可出现针状瘤骨;4、骨髓炎破坏区内常有小死骨,较少形成软组织肿块,尤文氏肉瘤则相反;5、尤文氏肉瘤对放射治疗颇敏感,数次照射后能止痛,局部肿胀亦逐渐减轻,一个月后骨破坏可中止。

七、    骶骨结核误诊为脊索瘤或巨细胞瘤
骶骨结核多发生于成人,表现为局部溶骨性破坏,边缘不整齐,周围骨质稀疏,多累及两节骶椎,颇似脊索瘤。以下几点有助于鉴别:1、脊索瘤好发于骶骨下部的中线部分,呈膨胀性扩展,大多有整齐硬化边缘,其中可见有粗厚不一的骨嵴和/或钙化斑;2、脊索瘤的前后径扩大,常沿单个骶孔蔓延,而结核则沿多个骶孔同时破坏;3、结核病变为偏心性且常累及关节;4、骶骨巨细胞瘤的X线改变近似脊索瘤,唯多发病于骶骨的上部,呈膨胀性扩展,且比脊索瘤少见。

八、    长骨结核误诊为尤文氏肉瘤
长骨骨干结核比较少见,常表现为骨干髓腔内边界清晰的多房状破坏区,周围骨质稀疏及少量层状骨膜反应。若发生于青少年,其临床症状如局部肿胀、疼痛和低热等,均与尤文氏肉瘤近似而误诊。一般,尤文氏肉瘤疼痛症状较重,为持续进展性,尤以夜间明显,局部肿胀亦较韧硬,压痛显著,随着病变的发展,可出现针状瘤骨并冲破骨皮质和骨膜深入软组织,局部形成肿块。此外,长骨骨结核常有多发的趋向,经详细询问病史和体检,通过摄片,可在他处骨骼找出骨结核病灶。最后,还可以放射治疗作治疗性诊断。尤文氏肉瘤对放射线敏感,而骨结核则无反应。


九、    骨嗜酸性肉芽肿较为常见,自幼儿至壮年均可发生,尤多见于儿童和青年男性。病变分布颇为广泛,全身骨骼均可罹患。X线上表现为溶骨性破坏,因受累部位和结构不同而形态不一。如发生于脊椎,可类似脊椎转移瘤;在长骨则近似骨囊肿;发生于颅骨易误诊为骨髓瘤或转移瘤。
       颅骨多发性肉芽肿常呈单发或多个大小不等的圆形溶骨性破坏区,颇似骨髓瘤或转移瘤。一般,肉芽肿破坏区的边缘多硬化且较清楚,大小不一,且相差悬殊,小如豆粒,大同板栗。骨转移瘤和骨髓瘤破坏区的边缘模糊不整,大小近似,且较肉芽肿广泛,多见于中老年患者,疼痛明显。
长管状骨的嗜酸性肉芽肿的发病年龄、部位和X线表现与孤立性骨囊肿颇多相似之处。鉴别时应注意:1、骨囊肿为膨胀性破坏,一般比肉芽明显且范围较大,如无病理性骨折,局部很少有骨膜增生;2、骨囊肿具有比肉芽肿更为明显的硬化边缘,其周围较少炎性反应;3、骨囊肿均单发而肉芽肿则可多发,在其它骨骼亦可同时有病灶,尤其是头颅或/和躯干骨;4、血象检查,嗜酸性白细胞增高,有助于诊断。

十、    进行性骨干发育不全(Engglmann氏病)误诊为骨纤维异常增殖症
本病主要的病理改变为长骨骨干内外骨膜同时增生,导致骨干皮质(一处或多处)增厚和隆突变形,髓腔变窄,外形同骨纤维异常增殖症近似,两者均发病于青少年时期,故易误诊。其鉴别是:1、进行性骨干发育不全症的骨改变均为双侧对称性,而骨纤维异常增殖症虽可多发并累及两侧长骨,但表现多不对称;2、病变只局限于长骨骨干,从不累及骨端或干骺,也不发生弯曲变形,骨纤维异常增殖症发病广泛,多累及骨端,弯曲变形常见;3、骨纤维异常增殖症的骨皮质常因纤维组织异常增生而变薄,与进行性骨干发育不全的皮质对称性增厚迥然不同;4、广泛发病的骨纤维异常增殖症常累及颅骨和不规则骨。而进行性骨干发育不全主要累及四肢长管状骨,很少累及扁骨或不规则骨。

   十一、高磷酸酶血症误诊为畸形性骨炎
       高磷酸酶血症可能与胶原代谢异常有关。血清碱性磷酸酶升高虽为特征表现之一,但不是致病原因,而是骨内成骨与破骨活动增加的结果。长骨的X线表现主要为骨干增粗,皮质层状增厚并弯曲,胫骨向前方呈“腰刀”状弯曲。骨小梁结构排列紊乱,粗细疏密不一,颇似“丝网”状。由于骨骼的改变和血清碱性磷酸酶显著升高与畸形性骨炎极为相似而误诊。以下几点可资鉴别: 1、本病好发于幼儿或青少年,临床特点为均匀对称性侏儒,头大、肢体弯曲畸形;2、全身骨质硬化致密,四肢长,短管状骨对称性发病,骨改变一致,而畸形性骨炎大多发病于40-50岁以上,虽可多骨发病,但病变不对称;3、本病普遍性累及全身所有骨骼,手足短管骨皮质增厚,髓腔变窄呈长管状,而畸形性骨炎则较少累及脊椎骨和手足骨;4、骨盆发育较小,无变形或破坏,而畸形性骨炎则常累及骨盆,以及广泛骨疏松和破坏变形。

十二、短管状骨结核误诊为内生软骨瘤

   短管骨结核主要的病理改变为结核性肉芽组织,多发或多发,好发于幼儿或少年,个别发病于成人,在发病年龄、部位和X线表现上与内生软骨瘤相似,以混淆误诊。
单发掌指骨结核常在骨干中部呈囊状膨胀性破坏,髓腔增宽,皮质变薄,可同时伴有不同程度的骨膜增生,骨外形呈梭形。不累及关节。临床症状轻微,炎性表现不著,有的病例可逐渐吸收而“自愈”。单发性内生软骨瘤则常偏于骨干之一端,边界清楚,内常可见有细小钙化颗粒。骨皮质可因受压变薄或向外膨隆,但殊少有骨膜增生,病变常继续进展增大。
多发性指(趾)骨结核可广泛累及手足短管骨,呈现形态不一的囊状改变,与多发性内生软骨瘤类似。以下几点有助于鉴别:1、内生软骨瘤常具有单侧手足骨发病倾向,发病广泛,可同时累及末指(趾)骨,而骨结核可双手或/和双足同时多骨发病,软组织增厚,较少累及末节指(趾)骨;2、软骨瘤的形态多种多样,其中常可见有一处或多处病变,突出骨皮质向骨外生长,呈皮质旁型或骨膜下型软骨瘤的表现,反映了病变的本质;3、病灶内可见有大小不等的钙化灶;4、骨结核有“自愈”的倾向,而软骨瘤无。
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发表于 2010-12-24 18:25 | 显示全部楼层
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发表于 2010-12-24 19:58 | 显示全部楼层
张版主辛苦了!
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发表于 2010-12-24 20:20 | 显示全部楼层
谢谢了 !张版主辛苦了!
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发表于 2010-12-24 22:09 | 显示全部楼层
黄钟大吕!偶像!
谢谢张版,收藏了,慢慢研读!
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发表于 2010-12-25 09:38 | 显示全部楼层
骨肿瘤见得太少,没有经验可谈,感谢老张提供学习资料。
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发表于 2010-12-27 14:42 | 显示全部楼层
谢谢,版主辛苦。
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发表于 2010-12-30 15:02 | 显示全部楼层
谢谢张主任,相片上那两个分别是谁?
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发表于 2010-12-30 16:24 | 显示全部楼层
那位不会是久仰的曹来宾教授吧!!
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发表于 2010-12-31 10:27 | 显示全部楼层
多谢版主,学习了。
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