V0002(CT):[原创]CT肾脏占位

yuanfang_22

此病例转自兄弟医院，同学已经在丁香园上发过，特转来请大家诊断，共同提高。病理结果和丁香园同时公布。患者男70，b超示左肾占位。

[本贴已被 向医生 于 2008-12-10 0:14:26 修改过]

jiajie

左肾体积稍增大、向前移位，下极后部可见以较大不规则软组织密度肿块，见小结节样突入肾盂内，内有多发散在斑点状钙化，与肾分界不清，局部与腰大肌相粘连。增强扫描见早期病灶内有迂曲、粗细不等的血管样明显强化，病灶密度很快降低，明显低于肾实质密度，中心显示星状不明显强化区，未见腹膜后淋巴结增大及静脉瘤栓形成（图片略少）。
临床未提供更多病史资料，就影像而言应从常见病着手，考虑肾细胞癌。
鉴别：1）大嗜酸粒细胞瘤，典型的征象是中央星状瘢痕（本例似符合）。但属罕见病，而且罕有坏死、钙化和出血。
  2）肾结核，50%有钙化，但多为脓肿边缘钙化，本例以实性软组织肿块为主。
  3）肾错构瘤，不含钙化，一旦出现钙化应考虑其它诊断，如肾细胞癌。

听蝉观竹

希望大家在vip栏目发病例尽可能把临床资料上完整一些，这个病例连有无血尿都不告知，教大家如何分析？有好几个会员想发表意见，但是病史几乎没有，所以就不发言了。
　我对这个病例诊断考虑－－左肾细胞癌。
　依据：1、病变呈实质性肿块，平扫有钙化；
　　　　2、增强扫描：动脉期肿块强化明显，符合肾细胞癌供血特点；延时扫描肿块中间见坏死区。
　　　　3、如果有血尿，就更符合肾癌的临床特点。
　鉴别：本病例不符合炎性病变，因为病变呈境界清楚的实质肿块，肾周无渗出；
　　　　本病例不符合肾脏良性肿瘤，虽然病变境界清楚，但是肿块边缘凹凸不平，中间坏死，这些符合恶性肿瘤特点。

[本贴已被 听蝉观竹 于 2005-12-4 18:19:54 修改过]

pp

感谢yuanfang_22战友提供好病例！
ct表现：
平扫：左肾下极不规则等密度软组织肿块，内密度不均，可见多好的斑片状低密度影和斑点状钙化灶。肿块与正常肾实质分界不清，邻近肾盂内可见软组织结节，周围肾包膜蟹足样不规则增厚。病变与脾脏下极和腰大肌分界不清。
增强扫描：动脉期肿块和肾盂内结节明显斑片样不均匀强化，内可见多发散在的不强化的斑片状低密度影。实质期病灶呈低密度改变（相对正常肾实质强化而言），内原斑片状低密度影仍不强化呈边界不清的更低密度影。原肿块周围蟹足样不规则增厚的肾包膜有强化。肿块与腰大肌内缘分界不清。扫描层面下腔静脉和腹膜后未见确切转移征象。左侧输尿管上段管壁可能有增厚。可惜无实质充溢期图像，看一下输尿管情况（如下图示）。




病史：？？？？
诊断：左肾下极占位，考虑左肾下极肾癌，肾盂已受侵；病变穿透肾包膜侵及左侧腰大肌，脾脏可能受侵。左肾上段输尿管可能转移。不排出不典型肾转移瘤。不知能否排出肾wilms瘤的可能，请教高手指点！
分析：
肾细胞癌（renal carcinoma）来源于肾小管上皮，约6%可有肾皮质腺瘤变化而来，多数伴有坏死、囊壁、出血及钙坏（约10%出现钙化，位于病灶中心，呈散在无定形、斑点状或弧形）。属富血供肿瘤，动脉期明显强化，但仍低于正常强化的肾实质（原因是肿瘤内没有正常的肾小管结构），由于动静脉瘘，肿瘤强化迅速降低。小肾癌往往发现假包膜，这是小肾癌的一个重要病理特征。
ct目的：（我想这应该是放射科医生应该解决的问题，不应该只局限于诊断肾癌！）

（1）明确诊断。
（2）为临床分期提供依据：①了解肿瘤周围侵犯情况，有无肾包膜、深筋膜、邻近肌肉血管的侵犯及周围其它脏器的侵犯；②有无淋巴结转移；③有无肾静脉、下腔静脉及其心房癌栓形成。
本例病变，就目前资料看：
如果有左侧腰大肌受侵，属于ⅳ－a，  m1a－m1d；
如果无左侧腰大肌受侵：属于ⅱ，  t3a。
鉴别诊断
（1）肾血管平滑肌脂肪瘤：特殊的脂肪成分。可以排出。
（2）肾脏炎性假瘤：大小多在2-5cm，从幼儿至老年均可发生，以青年人多见。临床表现缺乏特异性。ct平扫不能和肾癌区分。但增强后不均匀强化，程度较低，边缘较清楚，边缘强化程度与肾实质相近，强化时间较长，肾周筋膜多增厚。病灶钙化少见。如果肾细胞癌以不规则的边缘强化为主，二者难于鉴别。本例由于出现大量钙化灶，可以排出。
（3）肾wilms瘤：多位巨大肿块，大小约5－20cm内，成人约占1%，少数病例可以发生钙化，有假包膜。表现多种多样。由于所见病例少，不知能否完全排出！
（4）肾转移瘤：典型表现双肾多发低密度结节，轻度异常强化。不典型表现：①单发不规则肿块的大病灶伴坏死、出血或钙化（本例不能排出）；②单发均匀病变突出肾轮廓之外。
（5）肾平滑肌肉瘤：50－60岁，大多数起源于肾包膜，平扫与肾实质分界清楚，密度均匀，轻度增强效应。可以排出。

[本贴已被 pp 于 2005-12-6 21:14:19 修改过]

向医生

我的诊断更倾向于肾嗜酸性细胞瘤，其次才考虑肾细胞癌。
有关本例的ct表现前面的战有已有详细描述，我这里就不多说了，
我认为，本例肿块虽然很大，但与周围的脏器的间隙尚清晰，支持恶性肿瘤的依据不多。其内虽无典型的星芒状低密度影，但仔细观察其内有网纹状低密度影，这种情况还是更多见于肾嗜酸性细胞瘤。

gaozhengyi

我考虑为肾癌，肿块形态不规则，密度不均匀，内部有多发点片状钙化和不规则坏死。肿块向肾脏轮廓外明显突出，在皮质早期，肿块实质部分强化非常明显。内部可见条状及线状明显强化影应该为明显迂曲扩张的肿瘤血管。以上表现我觉得还是用肾癌来解释比较好。鉴别诊断方面血管平滑肌脂肪瘤可以排除，由于肿块从肾实质向肾外生长明显，起源应该为肾的实质，可以基本排除肾盂肿瘤，但该病例肿瘤已经累及肾盂，估计临床上已经出现血尿表现。向医生提到肾嗜酸性细胞瘤可能，我觉得从病变的大小和形态上不是太支持。

yuanfang_22

to：楼上的各位老师
因为是转帖，同学只给了我b超结果。这个病人首先查的超声，然后发现占位就直接ct了。我会尽量让同学完善临床各项检查结果的
谢谢支持。
我发帖的目的是让大家共同学习提高，开阔思路，多思多知。不是为了单纯的诊断。
再次感谢各位老师的支持

[本贴已被 yuanfang_22 于 2005-12-4 21:03:09 修改过]

yuanfang_22

●此病例最大的看点应该是：瘤体内的点片状钙化和条锁状钙化
先从钙化撒网，肾上常见可钙化的占位：1 肾ca；无定型钙化，多见中央，可分散呈点片状及蛋壳状。（10%-20%病人可见）
2：肾母细胞ca：钙化密度淡，较局限，可呈点片，波纹状。（3%-15%病人可见）
3：肾盂ca：点片，线条状钙化（钙化级少见）
4：肾腺瘤：此病少见，其钙化更少见。
5：移位嗜铬细胞瘤
●其次本病例看点：瘤体中间的低密度区，肿瘤缺血坏死的表现。由此和引出本病的第三个看点：增强后肾皮质期，瘤体内即出现迂曲的强化血管影，证明瘤体富血供，血供不及瘤体生长所需即出现中央坏死区。
●第四看点，也是学生的一个体会，不知道等用病理解释通否，还请各位老师指正。
瘤体钙化总在坏死囊变区周围，坏死区和实质区交界处。而当肾ca存在坏死出血时，可继而发生囊变，囊变周围继发纤维化，陈旧的坏死组织和机化组织被纤维组织包裹可发生营养不良钙化。因此钙化可出现在瘤体坏死周围。
●综上看点，本病例学生我首先也考虑：肾细胞ca

lkc8963

有钙化的肾脏肿块再加上一个：转移癌，尤为粘液腺癌。
考虑1　肾癌：征象都符合，但是t2期肿瘤可以无周围侵犯而呈肾内大肿块；
　　2　肾嗜酸性细胞瘤：不支持点：如此明确的迂曲血管影，且有向肾盂内突出的结节，中央区的低密度区看起来更象是坏死而不象条、星状纤维瘢痕带。
　　3　转移瘤：需要临床支持，富血供肿瘤可能如此表现。

guzhongliangddd

从常见病例入手：首先考虑是左侧肾癌。1，病灶内部有明显强化，但与正常肾实质相对比其强化程度更低{符合该肿瘤多血供特点}。2，其形态不规则，其内有坏死。3，左恻肾盂及腰大肌有受侵。对肾肿瘤在扫描技术上最好作3期扫描，及多窗宽。