CT2638:[讨论]右上腹部不适

葛东庆

CT病例
患者男、47岁，2个月前感右上腹部不适。饮食、二便正常。
2年前患丙肝，1年前怀疑肝硬化，目前肝功能基本正常。不吸烟、不饮酒。afp始终正常。
该患者于2005、12、15检查时发现肝右叶下段密度不均匀，增强后无明显强化。12、21上海东方肝胆医院平扫、增强ct提示小肝癌，
12、23行肝动脉化疗灌注栓塞术，目的是诊断性治疗。1、12（tae术后20天）ct检查碘油弥散，但仍有点状聚集。1、23（tae术后30天）碘油大部吸收，剩余部分弥散，没有点状聚集。该患者因心脏搭桥术后不能行mr检查。
我个人意见：局灶性结节增生（fnh）可能性大？
根据：1、等密度病变。
      2、位于肝脏的边缘部。
      3、增强不明显。
      4、肝动脉造影血管异常不同于肿瘤血管。
      5、栓塞后一个月碘油大部吸收，剩余者较弥散。
      6、 afp始终正常。
请大家共同讨论一下？

[本贴已被 jiajie 于 2006-1-26 8:04:14 修改过]

lushijun

我支持你的意见，但肿瘤性病变不好排除，建议随访！

jiajie

引用pkuchao战友的发言，了解一点介入有关内容：
[quote]以下是引用pkuchao在2004-11-16 4:09:00的发言：[br]小肝癌的数字减影血管造影、计算机ｘ线体层扫描和磁共振成像诊断进展  [br] [br] [br]曾燕 赵建农[br]2004-1-15 14:40:16　中华肝脏病杂志，2003年第11卷第9期：572 [br][摘要][br][br]　　原发性肝癌是世界上常见的恶性肿瘤，其发病率高，预后差，因此肝癌的早期发现和诊断对于临床治疗效果有极其重要的作用，是提高肝癌术后生存率的关键。由于大部分血供丰富的病灶由肝动脉供血，因此理想的数字减影血管造影（digital subtraction angiography，dsa）、ct和mri动态增强扫描均能反映其血供特点，随着影像技术的不断发展，小肝癌（直径≤3cm）的病灶检出率已经明显提高。本文将重点介绍小肝癌dsa、ct、mri的诊断进展及影像学表现。[br]　　一、dsa诊断小肝癌[br]　　dsa是诊断小肝癌准确而有效的方法，它可通过肝固有动脉造影、选择性肝总动脉或超选择性分支动脉造影三种方式进行检查。其血管造影表现为：动脉期肝动脉增粗并不明显，多数仅显示肝动脉分支轻度增粗，肿瘤血管走行异常、迂曲、扩张、移位和包绕；毛细血管期小血管增多，可见肿瘤区结节状染色，该征象对小肝癌的诊断尤其重要，即使肿瘤血管不明确，只要有确切的肿瘤染色，便可做出诊断。肿瘤染色类型与肿瘤生长速度有关，生长慢者染色均匀，反之不均，不均匀染色区病理改变为肿瘤内部的凝固性坏死、液化坏死、纤维化及脂肪变性。但某些少血管型小肝癌dsa可不显示肿瘤血管或肿瘤染色，因此尚需结合其它影像学技术检查。[br]　　二、ct诊断小肝癌[br]　　1.常规ct检查：ct平扫和ct增强扫描已是肝脏的常规检查技术，但由于小肝癌与肝实质间密度差异常常较小，故ct平扫漏诊率较高。ct增强扫描虽然可以提高密度差、提高检出率，但常规ct扫描速度较慢，受呼吸运动的影响大，不能在动脉期或肝脏强化的峰值期内完成全肝扫描，对多血供或少血供的小肝癌都可能造成漏诊，故常规ct检查对小肝癌检出率不高。为降低漏诊率，目前主张采用团注动态增强扫描代替常规增强扫描，即在注射造影剂后20～25s短时间快速连续扫描，待扫描完毕后再作图像重建和显示，动态扫描可分为动床式和同层ct扫描，前者以病灶检出为目的，而后者以病灶定性为目的，应根据具体情况合理选择。[br]　　2．ct血管造影：ct动脉性门静脉成像（ct arterial portography, ctap）和ct肝动脉成像（ct hepatic ar-teriography, ctha）是ct动态扫描与血管造影技术相结合的影像学检查方法[5-7]，对小肝癌的病灶检出率高于常规ct和dsa检查。ctap和ctha利用了正常肝脏有双重血供，75%来自门静脉，其余来自肝动脉，而肝癌主要由肝动脉供血的原理。[br]　　ctap是将导管置于肠系膜上动脉或脾动脉，以2～3ml/s的速度注入造影剂80～150ml，在注射完后20～25s开始进行扫描的检查技术。造影剂经门静脉回流到肝脏，使正常肝实质强化十分明显，而癌组织无造影剂流入呈低密度灶，与明显强化的肝实质间形成强烈对比，所以小病灶也易于显示。ctha是经放置于肝固有动脉的导管以1.7～2.0ml/s注入40～70ml造影剂，在注射后3～5s开始扫描，30s左右完成的影像学技术。以肝动脉供血为主的小肝癌明显强化，呈显著增强的圆形或类圆形阴影，边缘清楚，与未或轻度强化的正常肝实质形成鲜明对比，故容易被发现。据统计ctap是检查小肝癌最敏感的技术，其检出率可达86%，而ctha具有最高特异性[8]，其定性诊断价值高，但由于ctap和ctha有一定的假阳性和假阴性，所以两者联合应用能明显提高小肝癌的诊断准确性[1]。[br]　　3．碘油ct：该方法同时具有诊断和治疗作用。经导管向肝动脉或其分支内超选择性注入2～10ml碘油-化疗药混合物，2周后作ct扫描，表现为肿瘤内碘油停滞。由于碘油能选择性地滞留于癌组织内，因此它对血供丰富的小肝癌检出率高达96%[2]，同时又可显示经介入治疗后癌肿组织内碘油沉积和分布情况，有助于随访及疗效评判，故碘油ct是诊断小肝癌准确有效的方法[3, 9]。[br]　　4．螺旋ct：随着螺旋ct应用于临床，明显提高了小肝癌的检出率及诊断正确率[10-15]。由于具有比常规ct高6～8倍的扫描速度，一次屏气即可完成全肝容积扫描，注射一次造影剂即可完成动脉期、门静脉期、双期甚至多期动态扫描，并可进行任何一层面和层厚的计算机重建处理。增强扫描造影剂剂量一般为1.5～2ml/kg，速率3～4ml/s。动脉期、门静脉期分别在注入造影剂20～25s、60～70s开始扫描。绝大多数富血供型小肝癌表现为动脉期高密度强化影，门静脉期呈低密度或略低密度影。[br]　　据catalano等报道对≤3cm小肝癌动脉期、门静脉期和双期病灶检出率分别为92%、76%、95%，动脉期检出率明显高于门静脉期，两期结合不但能提高检出率而且也将提高定性诊断正确率，因此，螺旋ct双期增强扫描已在小肝癌的检查中常规应用。多层螺旋ct是现代技术的结晶，也代表着现代ct的最高水平，它通过横轴扫描三

乡医

“afp始终正常”好呀！

shibing

建议随访！